Язва роговицы: чем она глубже эрозии и почему оставляет рубец

Язва роговицы прорастает сквозь эпителий и доходит до стромы, самой толстой опорной части роговицы. Справочник MSD определяет её как дефект эпителия с воспалительным инфильтратом под ним и некрозом стромы. Отсюда главное отличие от эрозии: эрозия снимает верхний слой клеток и закрывается бесследно, а язва разрушает опорную ткань, и на её месте вырастает рубец.

Клинические рекомендации «Бактериальные язвы роговицы» (КР101, Ассоциация врачей-офтальмологов, 2017) относят язву к тяжёлым глазным заболеваниям, которые трудно поддаются лечению и почти всегда заканчиваются нарушением зрения вплоть до слепоты. Форму помощи документ задаёт прямо: скорая медицинская помощь в экстренной и неотложной форме, условия стационарные. Схем лечения и дозировок ниже нет намеренно, препарат подбирает офтальмолог после посева.

Язва, эрозия и кератит: три разные глубины

Три диагноза пациенты путают между собой, хотя разводит их одна вещь: глубина поражения.

Кератит и язва связаны напрямую: клинический протокол по язве роговицы описывает её и как самостоятельный диагноз, и как осложнение кератита, когда разрушение уходит вглубь из-за позднего или неверно подобранного лечения. Статья «Кератит» разбирает воспаление роговицы подробнее, а статья «Повреждение роговицы глаза» отвечает за царапины, ожоги и инородные тела.

Прогноз решают глубина, место и возбудитель

Глубина и площадь

КР101 делит бактериальные язвы на три степени тяжести по конкретным меркам. Лёгкая: инфильтрат до 3 мм, изъязвление до 1/4 площади роговицы, глубина не больше 1/3 толщины стромы. Средняя: инфильтрат 3-5 мм, изъязвление на 1/4-1/2 площади, глубина до 2/3 стромы. Тяжёлая: инфильтрат больше 5 мм, изъязвление больше половины площади, глубина больше 2/3 стромы. Гипопион, то есть уровень гноя в передней камере, переводит язву в тяжёлую степень при любом размере очага.

Центр или периферия

КР101 формулирует это без оговорок: изъязвление может захватывать любую часть роговицы, но поражение центральной зоны протекает тяжелее, труднее лечится, а рубцевание в этой зоне всегда приводит к потере зрения. Периферическая язва такого же размера оставит рубец в стороне от оптической оси, и острота зрения пострадает заметно меньше. Два одинаковых по площади дефекта расходятся по исходу именно из-за расположения.

Возбудитель задаёт скорость

Разные микробы дают разный запас времени, и КР101 разводит их прямо.

• Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) разрушает строму бурно: язва с гнойным кратерообразным дном уже через 2-3 дня может привести к перфорации роговицы без адекватного лечения.
• Гонококк действует ещё быстрее: перфорация возможна через сутки, поражены обычно оба глаза.
• Стафилококк, стрептококк и пневмококк дают ограниченный очаг, изъязвляют роговицу постепенно, к перфорации приводят редко.
• Акантамёба идёт вяло, но очень болезненно. Резкая боль, несоразмерная тому, что врач видит на осмотре, выдаёт акантамёбный кератит раньше остальных признаков.

На четыре бактерии (стафилококк, стрептококк, пневмококк и синегнойную палочку) КР101 относит больше 80% случаев бактериальных язв роговицы.

Контактные линзы: самая частая причина у взрослых

MSD указывает прямо: бактериальные язвы в большинстве случаев возникают из-за износа контактных линз, а синегнойные язвы чаще всего встречаются как раз у тех, кто линзы носит. КР101 ставит линзы первым пунктом среди экзогенных факторов риска и отдельно называет длительное ношение и загрязнение контейнеров.

Проспективное исследование Stapleton и соавторов (Ophthalmology, 2008) год отслеживало новые случаи микробного кератита у носителей линз в Австралии и посчитало заболеваемость на 10 000 носителей в год:

Ночное ношение поднимает риск примерно вдесятеро, и то же соотношение зафиксировано в российском документе: КР101 оценивает рост риска в 10-15 раз у тех, кто оставляет линзы на ночь. Та же австралийская работа назвала независимые факторы риска, которые в русскоязычных статьях про язву роговицы почти не встречаются: ношение на ночь, плохая гигиена контейнера, курение, покупка линз через интернет, стаж ношения меньше шести месяцев.

Отдельный сюжет это вода. Исследование «случай-контроль» под руководством CDC связало плавание в линзах с шестикратным ростом шансов заболеть акантамёбным кератитом (отношение шансов 6,24). Британская работа 2022 года по однодневным линзам дала отношение шансов 3,29 для душа в линзах и 5,41 для повторного использования однодневных. Обзоры акантамёбного кератита относят к носителям линз около 90% всех случаев.

Признаки, при которых нужен офтальмолог в тот же день

Британское руководство по неотложной офтальмологической помощи (RCOphth) требует осмотреть пациента с подозрением на связанный с линзами микробный кератит за щелевой лампой в течение 24 часов от начала симптомов. RACGP формулирует жёстче: болезненный глаз у носителя линз врачи считают бактериальным кератитом, пока не доказано обратное.

К офтальмологу в тот же день, если появилось хотя бы одно из этого:

• боль в глазу, а не лёгкий дискомфорт, особенно когда болит один глаз;
• зрение упало или размылось и не восстановилось после того, как линзу сняли;
• белое или серое пятно на роговице, заметное в зеркале;
• светобоязнь: смотреть на свет больно, глаз рефлекторно зажмуривается;
• гнойное отделяемое, жёлтое или зеленоватое;
• симптомы не улучшились за сутки после отказа от линз.

Связку «боль плюс светобоязнь плюс падение зрения» у носителя линз руководства считают неотложной, а не поводом дождаться планового приёма.

Что нельзя делать до приёма

Линзу обратно не надевайте: она удерживает микробы у поверхности роговицы и ограничивает доступ кислорода к повреждённой ткани. Выбрасывать линзу при этом FDA не советует.

Линзы, контейнер и раствор возьмите с собой. Руководство RACGP советует принести на приём и линзы, и контейнер, и флаконы раствора: их тоже отправляют на посев.

Обезболивающие капли с анестетиком не капайте. Учебные материалы Moran CORE (Университет Юты) ограничивают проксиметакаин диагностическими процедурами и называют безопасный максимум: 5-7 доз. Дальше анестетик подавляет эпителизацию и сам оставляет незаживающие дефекты роговицы.

Противовоспалительные капли себе не назначайте. КР101 относит местные кортикостероиды к факторам риска язвы и предупреждает: нестероидные противовоспалительные средства, как и кортикостероиды, замедляют эпителизацию, поэтому их применяют только после закрытия дефекта.

Глаз повязкой не заклеивайте. MSD называет наложение пластыря при язве противопоказанным: повязка создаёт застойную тёплую среду для роста бактерий и мешает применять местные препараты.

Как ставят диагноз и чем лечат

Диагноз ставят за щелевой лампой. Критерии качества помощи в КР101 включают визометрию, биомикроскопию глаза и окрашивание роговицы флюоресцеином: краситель проявляет дефект эпителия, который иначе не разглядеть. Со всех язв, кроме самых мелких, врач берёт соскоб и посев; микроскопия соскоба нужна ещё и чтобы найти акантамёбу.

Лечение идёт в стационаре. КР101 требует ввести противомикробные препараты не позднее 2 часов от момента поступления. Дальше идут форсированные инстилляции: в первые часы капли закапывают каждые 15 минут и постепенно разводят интервал к третьим-четвёртым суткам. Препарат подбирают под возбудителя, поэтому назначение рождается только после мазка и посева. Хирургию КР101 рекомендует при глубокой незаживающей язве с повреждением 2/3 глубины стромы, десцеметоцеле, перфорации роговицы и набухающей катаракте; пересадку разбирает статья про кератопластику.

Что остаётся после заживления

Язвы роговицы обычно заживают с образованием рубцовой ткани, отмечает MSD, и эта ткань мутит роговицу и снижает остроту зрения. Плотное помутнение офтальмологи называют бельмом, или лейкомой. Прозрачность роговице даёт строгий порядок коллагеновых пластин стромы, а рубец собирается из дезорганизованного коллагена и потому свет рассеивает. Что делать с готовым помутнением, разбирают «Бельмо на глазу» и «Помутнение роговицы».

Специфической профилактики бактериальных язв КР101 не предусматривает: ни прививки, ни профилактического курса капель от этого состояния нет. Остаётся снимать факторы риска: гигиена линз, отказ от сна в них, своевременное лечение блефарита, конъюнктивита и синдрома сухого глаза, защитные очки при работе с риском травмы.