Герпес на глазу: веко или роговица и чем опасны капли

Герпес на глазу поражает глаз и его придатки вирусом герпеса. Врачи называют это офтальмогерпесом. За одним словом прячутся две очень разные ситуации. Первая: пузырьки высыпают на коже века и проходят, как «простуда на губе». Вторая: вирус добирается до роговицы и вызывает герпетический кератит, после которого остаётся помутнение. Различить их важнее, чем запомнить тип вируса.

Кожа века или роговица: с чего начинается разбор

Герпес век выглядит как группа мелких пузырьков на покрасневшей коже. Пузырьки подсыхают, покрываются корочкой, кожа зудит и стягивается. Зрение при этом не меняется.

Герпетический кератит стартует иначе. Клинические рекомендации «Кератит» (Россия, 2025) перечисляют жалобы при герпетическом кератите так: боль, светобоязнь, затуманенное зрение, ощущение рези в глазу. Пузырьков на коже может не быть вовсе.

Признак	Герпес кожи век и вокруг глаза	Герпетический кератит
Что заметно снаружи	группа пузырьков, затем корочки	краснеет белок вокруг радужки, кожа часто чистая
Зрение	остаётся прежним	туманится, появляется пелена
Яркий свет	переносится нормально	режет глаз, заставляет жмуриться
Ощущения	зудит и стягивает кожу	режет и болит внутри глаза
Чем подтверждают	врач осматривает кожу	врач красит роговицу флуоресцеином и смотрит в щелевую лампу

Одно не исключает другого. Опоясывающий лишай начинается с кожи лба и века, а роговицу задевает позже. Красный глаз с резью бывает и без всякого герпеса: похожую картину рисуют конъюнктивит и механическое повреждение роговицы, поэтому диагноз ставит офтальмолог после осмотра.

Почему глаз перестаёт болеть, пока воспаление идёт

Вирус простого герпеса разрушает эпителий роговицы, а вместе с ним и нервные окончания в ней. Клинические рекомендации «Кератит» (Россия, 2025) фиксируют: в участках древовидных или географических поражений эпителия чувствительность роговицы снижается в 80% случаев. Если герпетический кератит развился на фоне опоясывающего герпеса, тот же документ описывает почти полную анестезию роговой оболочки.

Отсюда вывод, который сбивает с толку. Стихшая боль при офтальмогерпесе не означает, что воспаление ушло: она может означать, что роговица потеряла чувствительность. Ориентироваться стоит на зрение и на вид глаза, а не на силу боли.

Погибшие нервы мешают роговице заживать. Клинические рекомендации «Кератит» (Россия, 2025) приводят частоту: нейротрофический кератит развивается в среднем в 6% случаев после перенесённой герпетической офтальмоинфекции и в 12,8% случаев после перенесённого опоясывающего герпеса.

Что видит офтальмолог: древовидная фигура на роговице

Офтальмолог закапывает флуоресцеин, который проявляет дефекты эпителия, и осматривает роговицу через щелевую лампу. Клинические рекомендации «Кератит» (Россия, 2025) описывают картину так: дефект эпителия в виде древовидных поражений, оканчивающихся «терминальными луковицами»; сливаясь между собой, такие поражения образуют географические.

Формы герпетического кератита тот же документ разделяет по глубине:

• древовидный поражает поверхностный эпителиальный слой роговицы;
• картообразный задевает эпителиальный и субэпителиальный слой;
• дисковидный уходит в строму роговицы.

Глубина определяет прогноз: чем глубже ушло воспаление, тем выше риск стойкого помутнения. Дисковидная форма задевает строму, где воспаление даёт отёк роговицы. Общее устройство воспалений роговицы разобрано в отдельном материале о кератите. Тут важнее другое: пока роговицу не покрасили, герпетический кератит не отличить от бактериального по внешнему виду глаза, а лечат их по-разному.

Гормональные капли: главная ошибка при герпесе глаза

Красный болящий глаз человек часто лечит тем, что осталось в аптечке: каплями «от воспаления». Под этим названием обычно продаются кортикостероиды, чаще всего дексаметазон и комбинации с ним.

EyeWiki (справочный ресурс Американской академии офтальмологии) формулирует прямо: местные стероиды противопоказаны при активном эпителиальном поражении роговицы. Там же сказано, что древовидная язва способна перейти в географическую, в частности у пациентов, которые получают местные стероиды.

Российские документы подходят к тому же с другого края. Клинические рекомендации «Герпетические заболевания глаз» (Ассоциация врачей-офтальмологов, 2017) в перечне причин тяжёлых герпетических язв роговицы первым пунктом называют интенсивное и длительное лекарственное лечение: кортикостероиды, антибиотики (аминогликозиды), противовирусные средства, анестетики. Про стероиды тот же документ уточняет: в острой фазе воспаления наличие изъязвления роговицы служит противопоказанием к их применению.

Механизм прозрачен. Стероид гасит воспаление и заодно снимает тормоз с размножения вируса, дефект расползается вширь и вглубь. Так поверхностный дефект превращается в язву роговицы.

Правило для пациента звучит так: капли с дексаметазоном, гидрокортизоном или преднизолоном при красном глазу неизвестного происхождения закапывать нельзя. Стероид при офтальмогерпесе назначает офтальмолог, который уже осмотрел роговицу под щелевой лампой.

Второй частый промах: пациент закладывает в глаз кожную мазь. Инструкция к мази ацикловира для наружного применения говорит: препарат следует применять исключительно при герпесе кожи губ и лица, не рекомендуется применять на слизистые оболочки полости рта, глаз и влагалища. Глазная форма представляет собой отдельный препарат, мазь ацикловира 3% с показанием «лечение кератита, вызванного вирусом простого герпеса». Два тюбика не заменяют друг друга.

Опоясывающий лишай на лице: пузырьки на носу как сигнал

Глаз поражает и второй вирус, возбудитель ветряной оспы и опоясывающего лишая. Опоясывающий лишай высыпает болезненной односторонней сыпью по ходу ветви тройничного нерва: лоб, веко, иногда нос. EyeWiki (AAO) указывает, что пузырьки при опоясывающем герпесе обычно покрываются корками и заживают за 2–6 недель.

Один признак стоит проверить в зеркале ещё до визита. EyeWiki определяет признак Хатчинсона как высыпания на кончике, крыле или корне носа и называет его сильным предиктором воспаления глаза и потери чувствительности роговицы при глазной форме опоясывающего лишая.

Объяснение анатомическое: кончик носа и роговицу иннервирует одна ветвь, носоресничный нерв. Сыпь на носу означает, что вирус дошёл до этой ветви.

Разницу в риске измерили. Исследование Zaal и соавторов (Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 2003) дало относительный риск 3,35 (95% ДИ 1,82–6,15) для воспаления глаза и 4,02 (95% ДИ 1,55–10,42) для потери чувствительности роговицы у пациентов с признаком Хатчинсона.

Обратное правило не работает. Чистый нос глаз не защищает, поэтому осмотр офтальмолога нужен при любом опоясывающем лишае на лице.

Почему офтальмогерпес возвращается

Вирус простого герпеса после первой встречи с организмом не уходит. EyeWiki описывает путь: вирус движется по чувствительным нервным волокнам и устанавливает латентную инфекцию в тройничном узле, где остаётся постоянно, а оттуда реактивируется по ветвям тройничного нерва.

Отсюда следуют два вывода, которые пациенты обычно понимают неправильно.

Препарата, «выводящего герпес», не существует. Противовирусные средства подавляют размножение вируса во время обострения, но тройничный узел не очищают.

Риск следующего эпизода растёт с каждым прошедшим. Клинические рекомендации «Герпетические заболевания глаз» (2017) приводят оценку: после первой атаки герпетического кератита вероятность рецидива в течение года составляет примерно 25%, после второй доходит до 50%, после последующих до 75%. Там же указано, что стромальные формы встречаются в 2–6% случаев при первичной атаке и в 20–48% при рецидивах.

Реактивацию запускают переохлаждение, лихорадка, другие инфекции, сильный стресс, ультрафиолет, лекарства, подавляющие иммунитет. Управлять всем этим списком не получится, а вот записывать дату каждого обострения вполне реально: офтальмологу число перенесённых эпизодов нужно, от него зависит тактика.

Когда офтальмолог нужен в тот же день

• Зрение на одном глазу затуманилось или упало за часы-сутки.
• Глаз болит внутри, а не чешется снаружи.
• Свет режет так, что глаз не открыть.
• Пузырьки высыпали на кончике или крыле носа при сыпи на лбу и веке.
• Герпетический эпизод на этом глазу уже случался, и картина повторяется.
• Красный глаз не проходит на фоне капель, назначенных без осмотра роговицы.

Пузырьки на веке при спокойном зрении и нормальной переносимости света дают повод показаться врачу, но не повод для паники. Угрозу зрению несёт роговица, а не кожа.

Такую же резь и красноту дают эрозия роговицы, инородное тело в глазу и ожог роговицы. Причину офтальмолог определяет на осмотре: лечат эти состояния по-разному.

Частые вопросы о герпесе на глазу