Птеригиум глаза: почему рецидив зависит от метода операции

Что такое птеригиум

Птеригиум — треугольный нарост конъюнктивы, который наползает на роговицу со стороны носа. Название пришло из греческого: pterygion значит «крыло», и очертания плёнки действительно напоминают крыло. Врачи называют птеригиум ещё и крыловидной плевой. В МКБ-10 птеригиум проходит под кодом H11.0.

Нарост стартует у лимба, на границе между прозрачной роговицей и белком глаза. В лимбе живут стволовые клетки, и в норме они работают барьером: конъюнктиву на роговицу не пускают. Ультрафиолет меняет структуру этих клеток, барьер слабеет, и фиброваскулярная ткань из коллагеновых волокон и сосудов уходит на роговицу. Верхушку нароста офтальмологи зовут головкой, и врач на приёме измеряет именно её положение.

Распространённость птеригиума в мире ПроБолезни оценивает в 0,7–31% в зависимости от региона. В Ставропольском крае птеригиум даёт до 11% пациентов с патологией переднего отрезка глаза, в Башкортостане — 2,3%. Возникает нарост обычно в 30–40 лет, у мужчин чаще, чем у женщин.

Птеригиум, пингвекула и ложный птеригиум

Пингвекулу и птеригиум пациенты путают чаще всего, хотя различает их один признак.

Пингвекула — желтовато-белое утолщение конъюнктивы рядом с лимбом. Пингвекула на роговицу не переходит, и в этом вся разница. Американская академия офтальмологии хирургию пингвекулы обычно не рекомендует. Соседство при этом дело обычное: пингвекула часто сидит на том же или на парном глазу, где растёт птеригиум.

Ложный птеригиум, он же псевдоптеригиум, — спайка складки конъюнктивы с краевой язвой роговицы или с зоной её истончения. Псевдоптеригиум прирастает к роговице только в точке контакта, а настоящий птеригиум сращён с ней по всей длине. Псевдоптеригиум обычно остаётся следом ожога или травмы, и растёт он не обязательно со стороны носа.

Давность процесса выдаёт линия Стокера — полоска отложений железа в роговице перед головкой нароста.

Почему птеригиум растёт и что причиной не бывает

Точную причину болезни исследователи до сих пор не назвали, но роль ультрафиолета сомнений не вызывает. EyeWiki перечисляет факторы риска коротко: ультрафиолетовое излучение, близость к экватору, сухой климат, жизнь и работа на открытом воздухе. Ветер и пыль добавляют хроническое раздражение поверхности глаза и ускоряют рост.

Механизм выглядит так. Ультрафиолет травмирует ткань, а в ответ запускается избыточное восстановление: разрастаются клетки конъюнктивы, активируются фибробласты, в строму прорастают новые сосуды. Отдельно в группу риска попадают рыбаки: вода отражает свет, и глаз получает более интенсивный поток ультрафиолета.

А вот два подозрения, с которыми пациенты приходят чаще всего, в список факторов риска не входят. Работа за компьютером ведёт к синдрому сухого глаза, но птеригиум не запускает. Хронический конъюнктивит тоже к причинам птеригиума не относится.

Как птеригиум снижает зрение

Птеригиум портит зрение двумя путями. Первый путь ведёт через астигматизм: лишняя ткань тянет роговицу и уплощает её, картинка искажается задолго до того, как нарост доберётся до зрачка. Второй путь прямой: головка доходит до оптической зоны и закрывает свет.

Третий эффект заметен меньше. Птеригиум ломает слёзную плёнку, и она перестаёт ровно распределяться по поверхности глаза. Отсюда сухость, резь или, наоборот, слезотечение. По той же причине мягкие контактные линзы на такой глаз садятся плохо. Если сухость не компенсировать слезозаменителями, к ней присоединяется инфекция, и тогда развиваются хронический конъюнктивит и кератит.

Птеригиум входит в перечень повреждений роговицы, но действует он медленнее ожога или травмы. Фиброваскулярная ткань разрушает боуменову мембрану — слой, который не восстанавливается. Поэтому лёгкий остаточный астигматизм может сохраниться даже после успешной операции: повреждение мембраны нарост оставляет ещё до вмешательства хирурга.

Рецидивирующий птеригиум 3–4 степени входит в число причин бельма — стойкого помутнения роговицы.

Две шкалы птеригиума: размер и мясистость

Первая шкала описывает, насколько далеко зашёл нарост. ПроБолезни приводит пять степеней:

Вторая шкала оценивает не размер, а вид нароста: видны ли сквозь него сосуды эписклеры. Прозрачный атрофичный птеригиум растёт медленно. Полупрозрачный объёмный набирает среднюю скорость. Мясистый непрозрачный, сквозь который сосудов уже не видно, увеличивается быстро.

Вторая шкала важнее первой. В рандомизированном исследовании Wong с соавторами (Arch Ophthalmol, 1997) непрозрачность, то есть мясистость птеригиума, оказалась значимым фактором рецидива после операции, а возраст пациента таким фактором не оказался. Вывод для пациента простой: риск возврата болезни предсказывает вид нароста, а не его размер.

Когда птеригиум наблюдают, а не оперируют

EyeWiki предупреждает прямо: удалять птеригиум походя не стоит, потому что на месте операции способен вырасти более агрессивный рецидив.

На ранней стадии офтальмологи выбирают выжидательную тактику. Пациент получает увлажняющие капли, а в обострение — короткий курс нестероидных противовоспалительных капель. Кортикостероиды снимают воспаление, но длительные курсы Американская академия офтальмологии не рекомендует, и назначает их только врач.

Протокол наблюдения EyeWiki описывает конкретно: врач измеряет, насколько головка зашла на роговицу, и повторяет измерение каждые 1–2 года, чтобы понять скорость движения к оптической оси. Такая запись в карте превращает расплывчатое «вроде растёт» в миллиметры.

К хирургу пациента направляют, когда:

• зрение снижается из-за астигматизма или из-за самой плёнки;
• появилось двоение;
• воспаления повторяются систематически;
• врач подозревает метаплазию;
• косметический дефект заметно снижает качество жизни.

Переход в прогрессирующую фазу офтальмолог видит по трём признакам: нарост становится мясистым с крупной сетью сосудов, линия Стокера исчезает, на роговице проступают островки Фукса — сероватые штрихи и пятнышки.

Операция: решает не иссечение, а закрытие дефекта

Тело нароста хирург иссекает, тут методики не расходятся. Расходятся они дальше: на склере остаётся обнажённый участок, и судьбу операции решает то, чем этот участок закроют.

Рандомизированное исследование Wong 1997 года сравнило два метода напрямую. При первичном птеригиуме рецидив после обнажённой склеры случился у 38 из 62 пациентов (61%), после конъюнктивального аутотрансплантата — у 1 из 61 (2%). При рецидивном птеригиуме обнажённая склера дала возврат у 14 из 17 человек (82%), аутотрансплантат — ни у кого из 17.

И здесь начинается главное расхождение. Методику обнажённой склеры ПроБолезни называет самой распространённой в России, а частоту рецидивов после неё приводит в диапазоне 5–68% при первичном птеригиуме и 35–89% при повторном.

Отсюда вопрос, который стоит задать хирургу до операции: чем вы закроете склеру после иссечения? Ответ «ничем» или «просто ушьём» — повод обсудить альтернативу и спросить про частоту рецидивов лично у этого хирурга.

Цитостатики свою цену тоже имеют. Передозировка митомицина С или слишком долгая аппликация грозит вторичной глаукомой, точечным кератитом, отложением кальцинатов на склере и её некрозом, истончением роговицы. EyeWiki добавляет к списку расплавление роговицы и склеры.

Чего операция не даёт: гарантии, что птеригиум не вернётся, и полного возврата прежней рефракции. Зрительный прогноз EyeWiki при этом оценивает как обычно очень хороший.

Первый год после операции решает всё

97% всех рецидивов приходятся на первый год после операции, так пишет EyeWiki. Дальше вероятность возврата резко падает.

Отсюда практический вывод: контрольные осмотры первого года пропускать нельзя, даже если глаз выглядит спокойным. Ранний рецидив хирург замечает раньше пациента.

Повторное вмешательство при рецидиве проводят не раньше чем через полгода после первой операции, потому что тканям нужно время.

Защита от ультрафиолета остаётся единственной профилактикой с понятным механизмом: солнцезащитные очки с УФ-фильтром, защитные очки при работе в пыли и на ветру, увлажняющие капли при сухости. Правило действует и после операции: прооперированный глаз остаётся в той же группе риска.

Частые вопросы