Синдром сухого глаза: почему капли помогают не всем

Человек покупает в аптеке «капли от сухости», капает две недели и не чувствует разницы. Дело обычно не во флаконе. Глаза сохнут по двум разным механизмам, а слёзозаместитель закрывает только один из них.

Что ломается при синдроме сухого глаза

Слёзная плёнка держится на роговице тремя слоями: липидный снаружи тормозит испарение, водный питает и защищает, муциновый удерживает конструкцию на эпителии. Липиды поставляют мейбомиевые железы, протоки которых открываются по краю века, у самой линии роста ресниц.

Рабочая группа TFOS DEWS II в 2017 году сформулировала определение так: «Сухой глаз — многофакторное заболевание поверхности глаза, характеризующееся утратой гомеостаза слёзной плёнки и сопровождающееся глазными симптомами, в этиологии которых играют роль нестабильность и гиперосмолярность слёзной плёнки, воспаление и повреждение поверхности глаза, а также нейросенсорные нарушения».

Из формулировки следует практичная вещь. Врач не ставит диагноз по одной жалобе на сухость: он ищет объективные признаки того, что слёзная плёнка потеряла равновесие.

Два механизма сухости вместо одного

Испарительная сухость означает, что слеза вырабатывается нормально, но слишком быстро уходит с поверхности. Чаще всего виноваты мейбомиевые железы: протоки закупориваются, липидов в плёнку поступает мало, слеза испаряется быстрее. Сюда же TFOS DEWS II относит редкое и неполное моргание, частого спутника долгой работы за экраном, а также особенности положения век, контактные линзы и консерванты в глазных каплях.

Вододефицитная сухость означает обратное: слёзная железа вырабатывает мало слезы. Так бывает при синдроме Шёгрена и других аутоиммунных состояниях.

Пропорция между типами объясняет, почему совет «покапайте искусственную слезу» срабатывает не у каждого:

• обзор в журнале Diagnostics (2023) оценивает так: вододефицитная сухость в чистом виде встречается у 10–15% пациентов с синдромом сухого глаза, а более 85% случаев имеют испарительный компонент;
• обзор в Hong Kong Medical Journal (2019) приводит близкую раскладку: мейбомиевы железы дают вклад в 60% всех случаев синдрома сухого глаза, ещё около 20% случаев вызывает нехватка водного компонента.

TFOS DEWS II описывает эти типы как континуум, а не как жёсткие категории. Болезнь развивается, и признаки обоих типов у одного пациента начинают проявляться вместе. Поэтому схему лечения врач собирает из нескольких элементов сразу.

Четыре причины, по которым капли не дают эффекта

Механизм другой

Слёзозаместитель добавляет водный слой, но липидный не восстанавливает и закупоренные протоки не открывает. TFOS DEWS II учитывает это на первом же шаге: если мейбомиевы железы работают плохо, рекомендация меняется на слёзозаместители с липидным компонентом, а рядом с ними встают тёплые компрессы и гигиена век. Компрессы и гигиена работают именно с железами.

Консервант вредит

Бензалкония хлорид и другие консерванты, по формулировке TFOS DEWS II, способны вызывать или усугублять сухость: они действуют токсически и провоцируют воспаление. Отсюда второй шаг алгоритма: перейти на слёзозаместители без консервантов.

Диагноз другой

Пациентов с жалобами, но без объективных признаков TFOS DEWS II выводит за рамки синдрома сухого глаза: их относят либо к доклиническому поражению поверхности, либо к нейропатической боли. Капли такому пациенту не помогают, потому что лечат не то.

Пациент ждёт слишком мало

Лечение обычно даёт заметный эффект через один–три месяца, а отдельные препараты вроде циклоспорина А работают дольше. Неделя наблюдения ничего не доказывает.

Что должно входить в обследование

TFOS DEWS II предлагает такую последовательность. Сначала врач исключает состояния, которые маскируются под сухость. Затем пациент заполняет опросник DEQ-5 или OSDI, и положительный результат запускает поиск объективных признаков. Достаточно одного из трёх: слёзная плёнка разрывается быстрее нормы (неинвазивная проба), осмолярность слезы повышена либо сильно различается между глазами, поверхность глаза прокрашивается, будь то роговица, конъюнктива или край века.

Дальше начинается то, что определяет тактику. Врач проводит тесты подтипирования: мейбографию, липидную интерферометрию, измерение объёма слезы. Подтипирование показывает, где пациент стоит на шкале между двумя типами и насколько тяжело протекает болезнь.

Проба Норна и тест Ширмера остаются самыми доступными в российских клиниках. Ограничение у них одно: один результат сам по себе диагноз не ставит, нужна связка «жалобы плюс хотя бы один объективный признак».

Ступенчатая схема лечения

TFOS DEWS II выстроил рекомендации четырьмя шагами. Схема работает не как линейная инструкция: врач начинает с того, что подходит большинству, и переходит к узким методам, когда предыдущие не сработали.

Шаг	Что входит
1	Врач объясняет суть болезни и прогноз; пациент меняет обстановку вокруг себя и питание, включая приём незаменимых жирных кислот; врач выявляет и по возможности заменяет препараты, которые сушат глаза; подбирает слёзозаместители, а при плохой работе мейбомиевых желёз берёт их с липидным компонентом; добавляет гигиену век и тёплые компрессы
2	Слёзозаместители без консервантов; лечение демодекоза; окклюзия слёзных точек и очки с влажной камерой; средства на ночь; аппаратный прогрев и очистка мейбомиевых желёз в кабинете врача; интенсивный импульсный свет; рецептурные препараты: кортикостероиды коротким курсом, иммуномодуляторы (циклоспорин), антагонисты LFA-1, макролиды или тетрациклины внутрь
3	Секретагоги внутрь; капли из сыворотки крови; лечебные контактные линзы: мягкие бандажные и жёсткие склеральные
4	Длительный курс местных кортикостероидов; амниотическая мембрана; хирургическая окклюзия слёзных точек и другие операции

Ни один пункт таблицы пациент не назначает себе сам. Рецептурные средства второго шага имеют собственные показания и ограничения, а бесконтрольный курс кортикостероидов поднимает внутриглазное давление.

Лекарства, которые сушат глаза

Причина сухости нередко стоит в домашней аптечке. TFOS DEWS II перечисляет глазные капли, которые вызывают или усиливают сухость: сосудосуживающие (нафазолин, тетризолин), бета-блокаторы (тимолол, бетаксолол), простагландины (латанопрост, травопрост), ингибиторы карбоангидразы, противоаллергические (олопатадин, эмедастин), нестероидные противовоспалительные, мидриатики и местные анестетики.

Отдельный список собран из системных препаратов: антигистаминные, антидепрессанты, антипсихотики, средства от паркинсонизма, адреноблокаторы и мочегонные при гипертонии, снотворные, опиоидные анальгетики, противоопухолевые препараты, гормональная терапия.

Заменить такой препарат TFOS DEWS II предлагает на первом шаге, но решает это врач, который лечит основную болезнь. Самому бросить капли от глаукомы или антидепрессант опаснее, чем терпеть сухость. Отдельная тема: глазные капли при кератоконусе решают другую задачу, и слёзозаместитель роговицу не укрепляет.

Сухость после лазерной коррекции зрения

Разрез роговицы пересекает нервные волокна. Роговица теряет чувствительность, рефлекторный сигнал к слёзной железе слабеет, слезы вырабатывается меньше. Так формируется сухость после рефракционной операции.

Цифры показывают масштаб и сроки. Обзор в журнале Diagnostics (2023) приводит данные: около 95% пациентов отмечают те или иные симптомы сухости сразу после лазерной рефракционной операции, а через месяц симптомы сохраняются примерно у 60%. Проспективное исследование с наблюдением 12 месяцев зафиксировало другое: хроническая сухость через год развилась у 5,0% глаз после ФРК и у 0,8% глаз после LASIK.

Разница между этими цифрами и есть ответ пациенту. Сухость первых недель входит в нормальное восстановление и слабеет по мере того, как нервы регенерируют. Сухость, которая через несколько месяцев нарастает вместо того, чтобы утихать, требует отдельного разбора у офтальмолога.

Сухость при ношении контактных линз

Контактные линзы TFOS DEWS II относит к причинам испарительного типа: линза мешает слёзной плёнке равномерно распределяться по поверхности.

Обзор в журнале Clinical Optometry (2020) собрал статистику отказа от линз в развитых странах: отказываются от 12,0% до 27,4% пользователей, среднее взвешенное значение равно 21,7%. Опытные пользователи чаще всего называют причиной дискомфорт, новички ставят на первое место качество зрения. Тот же обзор отмечает: плохая работа мейбомиевых желёз подталкивает бросить линзы, а до 74% отказавшихся возвращаются к ношению, если подобрать другой вариант.

Что менять в режиме ношения и уходе, разобрано отдельно: синдром сухого глаза при ношении контактных линз.

Интереснее обратный ход. Жёсткие склеральные линзы TFOS DEWS II включил в третий шаг лечения тяжёлой сухости: склеральная линза перекрывает роговицу целиком и удерживает под собой слой жидкости, который защищает поверхность. Требования к посадке и уходу здесь строже, чем у обычных мягких линз. Подробности собраны в материале о том, как носить и обслуживать склеральные линзы.

Читателям с кератоконусом стоит знать ещё один факт. Исследование в Contact Lens and Anterior Eye (2022) сравнило 120 пациентов с кератоконусом и 87 человек контрольной группы: мейбомиевы железы работали плохо у 49,2% пациентов с кератоконусом против 28,7% в контроле, отношение шансов с поправкой на возраст и пол составило 2,40. Чем тяжелее протекал кератоконус, тем чаще встречалась дисфункция желёз, поэтому авторы советуют проверять таких пациентов отдельно. На подбор линз при кератоконусе состояние мейбомиевых желёз влияет напрямую.

Когда нужен офтальмолог, а не аптека

Слёзозаместители продаются свободно, и часть пациентов обходится ими годами. Но несколько ситуаций закрывают дорогу к самолечению:

• глаз именно болит, а не доставляет дискомфорт; появилась светобоязнь; зрение заметно упало. Записаться в тот же день;
• глаз покраснел, появилось гнойное или обильное слизистое отделяемое;
• сухость появилась после травмы, ожога или попадания инородного тела: речь идёт уже о повреждении роговицы;
• капли не дают эффекта через две–четыре недели;
• капать приходится чаще четырёх раз в день постоянно: по алгоритму TFOS DEWS II пора переходить на бесконсервантные формы и пересматривать тактику;
• сухость глаз сочетается с сухостью во рту, суставными жалобами или установленным аутоиммунным диагнозом;
• сухость после операции на глазу нарастает вместо того, чтобы уменьшаться.

Запущенная сухость повреждает эпителий роговицы, а на повреждённой поверхности легче развивается кератит, то есть воспаление роговицы. Кератит лечат уже по другой схеме.