Острый кератоконус: лечить или «само пройдёт»?

Примерно в 10% случаев кератоконус переходит в острую форму. Истончённая роговица не выдерживает, влага из передней камеры глаза проникает в строму, и роговица резко отекает. Второе название состояния — водянка роговицы.

Острый кератоконус начинается внезапно и разворачивается за часы. Ниже — как отличить его от обычного обострения, что происходит дальше и почему выбор тактики у разных врачей отличается.

Как понять, что это острый кератоконус

Обычный кератоконус ухудшает зрение месяцами и почти не болит. Острый ведёт себя иначе.

• резкая боль в глазу, а не привычный дискомфорт;
• зрение падает не постепенно, а обвально, за часы;
• роговица заметно отекает и мутнеет, конус становится виден;
• глаз слезится, появляется сильный зуд;
• в тяжёлых случаях зрение падает до светоощущения — человек различает только направление света.

Сочетание внезапной боли с резким помутнением зрения у человека с уже поставленным кератоконусом — повод ехать к офтальмологу в этот же день, а не ждать записи.

Как ставят диагноз

Острую фазу видно бесконтактно, через щелевую лампу. Метод называют биомикроскопией глазного яблока. Врач видит резкий отёк слоёв роговицы, её истончение и сильную выпуклость.

Отдельно офтальмолог оценивает риск перфорации — разрыва роговой оболочки. Вероятность выше у пациентов с тяжёлыми психическими расстройствами и у людей с синдромом Дауна: и те и другие чаще травмируют глаз неосторожным обращением.

Почему острый кератоконус путают с кератитом

Картина похожа: красный болящий глаз, помутнение, светобоязнь. Ошибка стоит дорого, потому что схемы лечения расходятся, а неверно подобранная терапия усугубляет состояние роговицы.

Отсюда практический вывод: если кератоконус уже стоит в диагнозе, при остром эпизоде идти нужно к офтальмологу, который об этом диагнозе знает, и обязательно сказать о нём на приёме.

Три подхода к лечению и почему врачи спорят

Единого мнения о том, лечить ли острую фазу активно, у специалистов нет. Существуют три позиции, и пациенту полезно понимать, какую из них озвучивает его врач.

Подход	Логика	Сколько держится отёк
Наблюдение	острая фаза проходит сама, вмешательство лишнее	от 2 до 5 месяцев, иногда дольше
Медикаментозный	снять отёк и воспаление, потом решать по результату	около месяца
Хирургический	восстановить форму роговицы, не дожидаясь рубца	зависит от метода

Большинство специалистов сегодня начинают с медикаментов и дальше смотрят по эффекту. Врач назначает капли с антибиотиком и противовоспалительные, препараты для снижения внутриглазного давления, средства для заживления роговицы, при аллергии — антигистаминные. Конкретные препараты и режим подбирает офтальмолог: одни и те же капли при кератите и при острой водянке роговицы работают по-разному.

Хирургические методы

• введение аутоплазмы в переднюю камеру глаза;
• введение фильтрованного воздуха или газа;
• укрепление роговицы бандажом;
• покровная кератопластика амнионом;
• кератопластика собственной конъюнктивой пациента;
• срочная сквозная кератопластика.

Сквозная кератопластика упирается в донорский материал, а доноров не хватает. Экстренно её делают только при перфорации роговицы и только при наличии донора. В плановом порядке пересадку выполняют после того, как отёк удалось купировать.

Что даёт аутоплазма, пока ищут донора

Комбинированная схема выигрывает время. Сначала неделя медикаментов, чтобы снять отёк и воспаление. Затем в переднюю камеру глаза вводят аутоплазму — плазму из собственной крови пациента, взятой из вены. После процедуры человек лежит лицом вниз один-два часа.

Роговица возвращает форму, отёк уходит. Пациент получает возможность спокойно дождаться донора и пройти плановую сквозную кератопластику вместо экстренной.

Чем всё закончится: рубец и зрение

Если острую фазу не лечить, отёк рано или поздно спадает сам, а на его месте формируется грубый рубец через все слои роговицы. В англоязычной литературе такой рубец называют fish mouth, «пасть рыбы».

Парадокс в том, что зрение при этом часто становится лучше, чем было в разгар приступа: роговица уплощается рубцом. В «холодной» стадии его корректируют контактными линзами. Но рубец остаётся навсегда и ограничивает потолок остроты зрения.

Возвращается ли острый кератоконус

Рецидивы встречаются крайне редко. Медицинская литература долго вообще не описывала повторных эпизодов на одном и том же глазу, но практика эту теорию опровергает: зафиксированы случаи как минимум у двух пациенток. У первой повторный приступ случился через 25 лет, у второй — через 3 года, и вторая пациентка была с синдромом Дауна.

Осложнения

• перфорация роговицы с выпадением радужки;
• вторичная глаукома;
• присоединение инфекции, например кератита;
• неоваскуляризация — прорастание сосудов в роговицу.

Чаще осложнения возникают у пациентов с тяжёлыми психическими расстройствами и у людей с синдромом Дауна.

Самолечение при остром кератоконусе опасно. Капли, подобранные без врача, могут ускорить перфорацию роговицы. Кроме того, неправильно пролеченный эпизод и невыполненные назначения сами по себе входят в список причин, по которым кератоконус переходит в острую форму.