Эрозия роговицы: что делать в первые часы и почему возвращаются приступы

Эрозией роговицы офтальмологи называют дефект наружного слоя роговицы, эпителия. Боль при ней резкая, поэтому первая мысль пациента обычно о тяжёлой травме глаза. Эпителий восстанавливается за считаные дни, и дальше всё решают две вещи: не занести инфекцию в первые сутки и понять, почему дефект возник. Ниже идёт разбор по времени: первые часы, приём офтальмолога, дни заживления и отдельный сценарий, когда эрозия возвращается снова и снова.

Чем эрозия отличается от царапины и язвы

Эпителий роговицы состоит из 5–7 слоёв клеток и работает как защитная плёнка. Эрозия снимает участок этой плёнки. Язва роговицы уходит глубже, в строму, и после заживления оставляет рубец. Бытовое «поцарапал глаз» и медицинская «эрозия роговицы» описывают одно состояние: пациент потерял участок эпителия. Слои роговицы и задачи каждого разобраны на странице о строении роговицы.

Роговица густо пронизана нервными окончаниями, поэтому поверхностный дефект болит несоразмерно своему размеру. Человек с эрозией обычно замечает:

• резкую боль и ощущение соринки, которое не уходит, даже когда глаз промыли;
• слезотечение и светобоязнь;
• покраснение глаза;
• судорожное смыкание век, из-за которого глаз тяжело держать открытым;
• туман перед глазом: эрозия в центральной зоне роговицы снижает остроту зрения.

Первые часы: что сделать и чего не делать

Контактные линзы снимают сразу и не надевают до осмотра. Соринку не выковыривают: слеза и моргание часто вымывают её сами, а угол платка или ватная палочка углубляют дефект. Химическое вещество нужно смывать немедленно и долго. Порядок действий при ожогах и проникающих ранениях разобран в статье о повреждениях роговицы глаза. Тёмные очки уменьшают светобоязнь. За руль в день травмы садиться не стоит: глаз слезится, веки смыкаются, зрение на повреждённой стороне плывёт.

Четыре запрета действуют до осмотра врача:

• Обезболивающие глазные капли. Местный анестетик офтальмолог капает в кабинете разово, чтобы осмотреть глаз. Дома анестетики не применяют: они мешают эпителиальным клеткам мигрировать и нарушают работу полудесмосом, то есть креплений, которыми эпителий держится за базальную мембрану.
• Гормональные капли. Кортикостероиды замедляют заживление и повышают риск инфекции, поэтому при свежем дефекте эпителия их не применяют.
• Повязка на глаз. Раньше эрозию заклеивали, сейчас от повязки отказались: заживление она не ускоряет. Носителям контактных линз повязка противопоказана особенно, потому что под ней растёт риск синегнойной инфекции.
• Трение и старые назначения. Трение срывает восстанавливающийся эпителий. Капли, оставшиеся от прошлого лечения, тоже не подойдут: герпетический кератит и бактериальную язву лечат разными препаратами.

Когда ехать к офтальмологу немедленно

Большинству пациентов с эрозией достаточно попасть к врачу в тот же день. Часть признаков означает, что счёт идёт на часы:

• зрачок изменил форму: так выглядит подозрение на разрыв глазного яблока;
• в глазу видна кровь или уровень гноя за роговицей;
• пациент носит контактные линзы, и на роговице появилось белое пятно или помутнение. Такого пациента офтальмолог осматривает в день обращения, потому что за пятном стоит инфильтрат или язва;
• зрение заметно упало;
• в глаз попало химическое вещество, или ранение проникающее.

Отдельный порог задаёт время. Симптомы, которые держатся дольше трёх дней, требуют осмотра офтальмолога, даже если сначала ситуацию оценили как простую эрозию.

Что происходит на приёме

Осмотр занимает немного времени и обходится без процедур, которых пациенты боятся. Офтальмолог закапывает анестетик, чтобы глаз открылся и не дёргался, затем добавляет оранжевый краситель флуоресцеин. Под синим светом щелевой лампы краситель задерживается в дефекте, и участок без эпителия светится зелёным.

Рисунок свечения подсказывает причину:

• вертикальные линейные штрихи означают, что под верхним веком сидит инородное тело: веко выворачивают и осматривают;
• ветвистый рисунок, похожий на веточку дерева, выдаёт герпетический кератит, а не простую травму, и лечат его иначе;
• точечные очаги, сливающиеся в округлый дефект в центре, дают типичную картину у тех, кто носит контактные линзы.

Дальше офтальмолог проверяет остроту зрения, осматривает переднюю камеру глаза и при необходимости достаёт инородное тело. Носителям линз врач подбирает антибиотик, который действует на синегнойную палочку: этот микроб чаще других осложняет линзовые эрозии.

Сколько заживает эрозия роговицы

Сроки ниже описывают неосложнённую эрозию эпителия, без инфекции и без глубокого повреждения стромы.

Срок	Что обычно происходит	Что должно насторожить
Первые сутки	Боль, слезотечение и светобоязнь держатся на максимуме, глаз почти не открывается	Зрение резко упало, появилось белое пятно или гной
2–3-й день	Боль стихает, эпителий закрывает дефект: большинство эрозий заживает в пределах трёх суток	Боль не уменьшается, симптомы держатся дольше трёх дней
4–5-й день	Небольшие эрозии закрываются меньше чем за пять дней	Дефект не зажил за четыре дня, нужен повторный осмотр
10–14-й день	Глаз спокоен, жалоб нет	Дефект, который не закрылся за 10–14 дней, офтальмологи называют персистирующим эпителиальным дефектом и ищут отдельную причину

Дефект закрывается быстрее, чем эпителий закрепляется. Сцепление нового пласта с базальной мембраной набирает силу медленнее: держат его полудесмосомы и якорные фибриллы. Пока этот «комплекс адгезии» не восстановился, свежий эпителий срывается от небольшого усилия. Отсюда вырастает вторая половина темы.

Почему эрозия возвращается: рецидивирующая форма

Рецидивирующей эрозией роговицы называют состояние, когда дефект эпителия открывается снова, уже без новой травмы. Обзор в журнале «Офтальмология» описывает синдром через эпизоды периодически повторяющихся спонтанных дефектов эпителия роговицы. Пациенты с таким диагнозом годами ждут следующего приступа и возят с собой аптечку в каждую поездку.

Почему приступ начинается ночью или на пробуждении

Боль при рецидивирующей эрозии приходит, как правило, ночью или в ту секунду, когда человек открывает глаза утром. За ночь слёзная плёнка меняет свойства, эпителий отекает и плотнее прилипает к внутренней поверхности века. Первое движение век срывает слабо закреплённый пласт эпителия, обнажаются сотни нервных окончаний, и боль накрывает мгновенно. Через несколько часов дефект нередко закрывается сам, а к моменту визита к врачу глаз выглядит здоровым.

У кого рецидивы возникают чаще

Обзор причин выделяет две главные группы. Предшествующая травма роговицы стоит за 45–64% случаев рецидивирующей эрозии, дистрофия базальной мембраны эпителия отвечает за 19–29%. Травма при этом бывает пустяковой: край бумаги, ноготь ребёнка, ветка. Российский обзор добавляет к причинам вирус герпеса и дистрофии передних слоёв роговицы, а к факторам риска относит дисфункцию мейбомиевых желёз, сухой кератоконъюнктивит, диабет и состояние после лазерной коррекции зрения.

Почему диагноз ставят не с первого раза

Между приступами роговица выглядит целой, поэтому пациент с жалобой на утреннюю боль часто уходит от врача без диагноза. Ключ даёт рассказ самого пациента: резкая боль, когда он открывает глаза, эпизоды повторяются, а в прошлом была травма, иногда многолетней давности. На щелевой лампе офтальмолог ищет микрокисты в эпителии, приподнятые участки и изменения по типу «отпечатков пальцев» или «карты»: они выдают дистрофию базальной мембраны. Флуоресцеин помогает и здесь, потому что краситель просачивается под отслоенный пласт эпителия.

Лечение, рассчитанное на месяцы

Терапия решает две задачи: закрыть дефект и восстановить комплекс адгезии, которым эпителий крепится к базальной мембране. Схему подбирает офтальмолог, а набор средств выглядит так:

• слезозаместители без консервантов днём;
• гипертонические солевые растворы: они вытягивают лишнюю жидкость из отёчного эпителия и улучшают его сцепление с мембраной;
• мазевые препараты на ночь, то есть как раз на то время, когда эпителий отрывается;
• бандажная контактная линза: она снимает боль и закрывает эпителий от движения век, пока идёт заживление.

Курс измеряется не днями. Поддерживающую терапию после эпизода продолжают месяцами: обзоры называют срок 6–12 месяцев. Систематичность здесь решает не меньше, чем сам препарат, и офтальмологи связывают результат консервативного лечения именно с его длительностью.

Когда предлагают операцию

Если эпизоды повторяются, несмотря на терапию, офтальмолог обсуждает фототерапевтическую кератэктомию. Эксимерный лазер снимает нездоровый эпителий и обрабатывает поверхностный слой роговицы так, чтобы новый эпителий закрепился прочнее. В наблюдении 70 глаз с рецидивирующей эрозией улучшение симптомов отметили 93% пациентов, без жалоб остались 66% при среднем сроке наблюдения 24 месяца. Глубина воздействия влияла на результат: при абляции 15 мкм и глубже без симптомов остались 85% глаз против 58% в группе с меньшей глубиной. Гарантии, что приступы не вернутся, операция не даёт, поэтому решение принимают, взвешивая частоту эпизодов и риски вмешательства.

Что снижает риск повторов

• Врач лечит сухой глаз и воспаление век, и эпителий перестаёт держаться на пересушенной поверхности.
• Пациент дисциплинированно обращается с контактными линзами: не спит в них без разрешения врача, не купается, меняет по графику, снимает при первом дискомфорте.
• Защитные очки закрывают глаза при работе с деревом, металлом и электроинструментом.
• Офтальмолог осматривает глаз после травмы, даже если боль прошла за день: именно такие «пустяковые» эпизоды дают рецидивы через месяцы и годы.

Повторяющиеся эрозии в центре роговицы опасны не болью, а следом: ткань мутнеет, и помутнение роговицы снижает зрение уже необратимо. Поэтому эпизод, который повторился хотя бы дважды, разбирают до причины, а не пережидают.