Кератит: воспаление роговицы, которое лечат неделями

Кератит воспаляет роговицу, прозрачную переднюю оболочку глаза. Роговица отвечает за резкость картинки, поэтому любое её помутнение сразу бьёт по зрению: изображение мутнеет, глаз болит и не переносит свет.

Главное про это заболевание: само оно проходит редко. Воспаление разъедает ткань слой за слоем, а на месте зажившего очага остаётся рубец. Чем ближе такой рубец к центру роговицы, тем сильнее падает зрение, и вернуть его потом можно только пересадкой.

Как понять, что это кератит

Набор жалоб при кератите врачи называют роговичным синдромом. Роговица густо пронизана нервными окончаниями, их там больше, чем в прочих тканях тела. Поэтому реакция на воспаление резкая и узнаваемая.

• Глаз болит и режет, ощущение такое, будто под веком песок.
• Слёзы текут без причины, свет становится непереносимым.
• Веки смыкаются сами, и разлепить их трудно. Это блефароспазм, защитная реакция на боль.
• Белок глаза краснеет, особенно вокруг радужки.
• Зрение мутнеет, а на роговице появляется сероватое пятно, инфильтрат из скопления воспалительных клеток.

По инфильтрату офтальмолог и отличает кератит от конъюнктивита. При конъюнктивите глаз тоже краснеет и слезится, но роговица остаётся прозрачной и зрение не падает.

Почему возникает кератит

Здоровая роговица защищена слёзной плёнкой и целым эпителием, и микробы, живущие на поверхности глаза, ей не вредят. Кератит начинается там, где эта защита прорвана: появилась царапина, пересох эпителий, снизился местный иммунитет.

• Контактные линзы ведут в списке факторов риска. Обзоры относят к ношению линз 34–50% случаев бактериального кератита, а в сериях по микробному кератиту линзы фигурируют у 52–65% заболевших.
• Вирус простого герпеса лидирует среди вирусных причин. После первой атаки вирус остаётся в нервном узле и возвращается; подробности — в статье про герпес на глазу.
• Травмы и инородные тела. Царапина, ожог, отскочившая окалина открывают инфекции путь через дефект эпителия. Что делать при травме, разобрано в материале про повреждение роговицы.
• Сухость глаза и редкое моргание. Без нормальной слёзной плёнки эпителий сохнет и трескается, типичная история при работе за монитором.
• Неполное смыкание век и снижение чувствительности роговицы. Глаз перестаёт защищать себя рефлексом и остаётся открытым во сне.
• Общие болезни: аутоиммунные, эндокринные, иммунодефициты. Они утяжеляют течение и растягивают лечение.

Виды кератита

Тип возбудителя определяет лечение целиком, поэтому «капли от воспаления глаза» опасны: то, что помогает при одном кератите, ускоряет другой.

• Бактериальный развивается быстро, часто после микротравмы или на фоне линз. Даёт плотный инфильтрат и склонен переходить в язву.
• Герпетический узнают по ветвящемуся «древовидному» дефекту эпителия. Склонен возвращаться и постепенно снижает чувствительность роговицы.
• Грибковый течёт вяло, неделями, и типичен после травмы веткой, соломой или шипом.
• Акантамёбный вызывает амёба из воды. До 90% его случаев приходится на носителей контактных линз; частота оценивается в один случай на 21–30 тысяч носителей в год. Боль при нём непропорционально сильная, лечение тянется месяцами и нередко заканчивается пересадкой роговицы.
• Нейротрофический развивается там, где роговица потеряла чувствительность после герпеса или операции. Глаз не чувствует повреждения, и заживление стоит.
• Аллергический сопровождает сезонные обострения; весенний кератоконъюнктивит бьёт по роговице через постоянный зуд и трение.

По глубине кератит делят на поверхностный, который затрагивает эпителий и заживает без следа, и глубокий, доходящий до стромы. После глубокого остаётся помутнение. По расположению очага кератит делят на центральный и периферический. Центральный опаснее, потому что рубец ложится прямо на оптическую зону.

Симптомы разных форм кератита: сравнение

Роговичный синдром одинаков почти при любом воспалении роговицы, а вот детали различаются, и именно по ним офтальмолог строит первую версию о возбудителе. Окончательный ответ всё равно даёт соскоб, но понимать разницу полезно: она объясняет, почему при одинаковых на вид симптомах лечение кератита будет совершенно разным.

Форма кератита	Как начинается	Характерные симптомы	Чем лечат
Бактериальный	Резко, за часы, часто на фоне линз или микротравмы	Сильная боль, гнойное отделяемое, плотный белый инфильтрат, быстрый переход в язву роговицы	Антибактериальные глазные капли частым режимом
Герпетический	Подостро, нередко после простуды или стресса	Ветвящийся древовидный дефект эпителия, снижение чувствительности роговицы, склонность к возвратам	Противовирусные препараты местно и внутрь
Грибковый	Медленно, за недели, после травмы растительным материалом	Инфильтрат с рыхлыми «перистыми» краями, вялое течение, слабый ответ на антибиотики	Противогрибковые глазные капли, лечение длительное
Акантамёбный	Постепенно, у носителей линз после контакта с водой	Боль, непропорциональная видимой картине, кольцевидный инфильтрат	Антиамёбные средства месяцами, иногда кератопластика
Нейротрофический	Незаметно, на фоне потери чувствительности	Жалоб мало или нет вовсе, дефект эпителия не заживает	Защита поверхности, устранение причины потери чувствительности
Аллергический	Сезонно, вместе с обострением аллергии	Зуд, отёк, поражения роговицы от постоянного трения	Противоаллергические средства, устранение аллергена

Отдельно стоит назвать возбудителя, с которым связан самый неблагоприятный сценарий у носителей линз, — синегнойную палочку. Этот микроб способен разрушать ткань роговицы за считаные дни: воспалительный процесс идёт стремительно, язва углубляется, и без срочного лечения дело доходит до перфорации. Поэтому боль и резкое падение зрения у человека, который носит линзы, — повод попасть к офтальмологу в тот же день, а не на следующей неделе.

Чем опасен кератит

Осложнения выстраиваются в цепочку. Инфильтрат вскрывается и превращается в язву роговицы. Язва углубляется и может дойти до перфорации, сквозного отверстия, через которое инфекция попадает внутрь глаза. Зажившая язва оставляет рубец: полупрозрачное облачко, плотное пятно или белое бельмо.

Кератит относят к заболеваниям, которые нельзя оставлять на самотёк: без лечения воспаление уходит в глубину, и врач имеет дело уже не с инфильтратом, а с язвой. Отдельный сценарий даёт прорастание сосудов в роговицу. Ткань, которая в норме бессосудистая и прозрачная, мутнеет необратимо. Готовое помутнение лечится иначе, об этом статья про бельмо.

Как ставят диагноз

Диагностика начинается со щелевой лампы: под ней видно глубину и форму инфильтрата, состояние передней камеры и края дефекта. Метод разобран в материале про биомикроскопию.

Затем врач окрашивает глаз флюоресцеином. Краситель проявляет дефект эпителия и показывает его точные границы. Древовидный рисунок в этой пробе указывает на герпес. Такая диагностика занимает минуты и делается на первом же приёме.

Соскоб роговицы с посевом остаётся золотым стандартом для бактериального, грибкового и акантамёбного кератита. Американская академия офтальмологии рекомендует брать его при крупной или центральной язве, при отсутствии ответа на лечение, при нескольких очагах, после операций на роговице и при нетипичной картине; при мелкой периферической язве соскоб считают необязательным. Забирать материал нужно до начала антимикробной терапии — начатое лечение снижает шанс вырастить возбудителя.

Как лечат кератит

Схему определяет возбудитель: антибиотики при бактериальном, противовирусные при герпетическом, противогрибковые при грибковом, антиамёбные препараты при акантамёбном. Частоту закапываний в остром периоде считают часами, а не разами в день, поэтому режим расписывает врач и он же контролирует динамику по щелевой лампе.

Отдельно про гормональные капли. Кортикостероиды снимают воспаление, но подавляют местный иммунитет, и при грибковом кератите это разгоняет инфекцию, а при герпетическом эпителиальном — усиливает размножение вируса. При акантамёбном кератите применение стероидов до постановки диагноза примерно вчетверо повышает риск плохого исхода. Поэтому гормоны назначают только после того, как природа воспаления установлена.

Сроки стоит представлять реалистично. В ретроспективном исследовании 278 пациентов с бактериальным кератитом среднее время заживления роговицы составило 1,6 месяца, а у 55% процесс занял больше месяца. Благоприятные случаи закрываются примерно за три недели. Пары дней закапываний тут не хватит.

Когда воспаление угрожает перфорацией или рубец уже закрыл оптическую зону, обсуждают хирургию — от покрытия роговицы до кератопластики.

Какие глазные капли применяют и чего от них ждать

В схеме лечения кератита обычно сочетаются несколько групп препаратов, и у каждой своя задача. Основу составляют средства против возбудителя — именно они останавливают воспалительный процесс. Рядом идут вспомогательные: они не убивают инфекцию, а снимают боль и помогают эпителию закрыть дефект.

• Препараты против возбудителя — антибактериальные, противовирусные, противогрибковые или антиамёбные глазные капли. Выбор зависит от того, что показал соскоб и как выглядит очаг.
• Циклоплегики расширяют зрачок и снимают спазм внутриглазных мышц. Это уменьшает боль и светобоязнь и мешает образованию спаек с радужкой.
• Слёзозаместители без консервантов поддерживают поверхность, пока эпителий восстанавливается. Консерванты на повреждённой роговице сами раздражают ткань.
• Кортикостероиды применяют строго по решению врача и только после того, как природа воспаления установлена, — почему, разобрано абзацем выше.

Чего в этом списке нет, так это «капель от воспаления глаза» из домашней аптечки и антибиотика, оставшегося от прошлого раза. При грибковой и амёбной инфекции такое самолечение стирает картину и отнимает недели, за которые поражения роговицы успевают стать необратимыми.

Когда нужно хирургическое вмешательство

Большинство случаев закрывается консервативно, но часть доходит до операционной. Хирургическое вмешательство обсуждают в двух ситуациях: когда лечение не удерживает воспаление и роговице угрожает перфорация, и когда воспаление уже закончилось, а на оптической зоне остался рубец.

• Покрытие роговицы — конъюнктивальным лоскутом или амниотической мембраной. Задача не оптическая, а спасательная: закрыть дефект и дать ткани зажить.
• Кератопластика — пересадка роговицы. При угрозе перфорации её делают по срочным показаниям, при готовом рубце — планово, чтобы вернуть прозрачность оптической зоны.

Потеря зрения после кератита связана не с самим воспалением, а с его следом. Пока очаг лежит на периферии, зрение обычно сохраняется; рубец в центре роговицы снижает его стойко, и вернуть резкость удаётся только заменой ткани. Поэтому в лечении кератита время значит больше, чем выбор конкретной марки капель.

Профилактика: что реально работает

Раз главный фактор риска — линзы, профилактика сводится к обращению с ними.

• Не мыть линзы и контейнер водопроводной водой: именно вода приносит акантамёбу.
• Снимать линзы перед душем, бассейном, баней и купанием в открытой воде: контакт линзы с водой и сон в многоразовых линзах повышают риск акантамёбного кератита втрое.
• Соблюдать срок замены линз и контейнера, а раствор менять полностью, а не доливать.
• Не спать в линзах, если они для этого не предназначены.
• При покраснении и боли линзу снять и дойти до офтальмолога, а не пережидать.
• Работать с болгаркой, сваркой и триммером в защитных очках. Так закрывается травматический путь.

Частые вопросы о кератите