Кератопластика: пересадка роговицы при кератоконусе и рубцах

Кератопластика заменяет помутневшую или деформированную роговицу донорской тканью. Операцию делают тогда, когда собственная роговица потеряла прозрачность или форму настолько, что ни очки, ни линзы, ни укрепляющие процедуры уже не возвращают зрение.

Важное уточнение: глаз целиком не пересаживают. Хирург меняет только роговицу, переднюю прозрачную оболочку толщиной около полумиллиметра, а иногда лишь отдельные её слои.

Когда роговицу пересаживают

• Поздние стадии кератоконуса, когда роговица истончилась и помутнела, а оптическая коррекция и кросслинкинг уже не помогают.
• Рубцы и бельмо после кератита, язвы, ожога или травмы, если помутнение закрыло оптическую зону.
• Буллёзная кератопатия — отёк роговицы из-за отказа эндотелия, чаще после операций на глазу.
• Дистрофии роговицы, включая эндотелиальную дистрофию Фукса.
• Угроза перфорации при глубокой язве — здесь операция спасает глаз, а зрение восстанавливают потом.

Виды кератопластики

Роговица состоит из пяти слоёв, и менять все сразу нужно не всегда. Современная хирургия старается сохранить здоровые слои пациента: чем меньше чужой ткани, тем ниже риск отторжения.

Метод	Что меняют	Когда применяют
Сквозная, PKP	Всю толщину роговицы	Грубые рубцы, перфорация, очень тонкая роговица, повторная операция после отторжения
Передняя послойная, DALK	Строму до десцеметовой мембраны, эндотелий пациента остаётся своим	Кератоконус и стромальные рубцы при здоровом эндотелии
Задняя послойная, DSAEK и DMEK	Только эндотелий с десцеметовой мембраной	Дистрофия Фукса, буллёзная кератопатия

Что выбирают при кератоконусе

При кератоконусе эндотелий обычно здоров, страдает строма. Поэтому методом выбора считают DALK: хирург снимает поражённые слои и оставляет пациенту собственный эндотелий, от которого зависит прозрачность роговицы.

Выигрыш измерим. В сравнительном исследовании реакция отторжения после сквозной пересадки случилась у 16,6% пациентов, после DALK — у 1,7%. Систематический обзор даёт близкую картину: 21,3% против 8,95%. Острота зрения при этом сопоставима или отличается незначительно.

Сквозную пересадку при кератоконусе оставляют для случаев, где строма истончена до предела, есть рубец через все слои или перенесённый острый кератоконус с разрывом десцеметовой мембраны.

Как проходит операция

Перед вмешательством пациент проходит полное обследование: измеряют толщину роговицы, снимают карту кривизны, оценивают состояние эндотелия и сетчатки. Донорскую ткань готовит глазной банк, он же проверяет её на инфекции и качество эндотелия.

Саму операцию делают под местной или общей анестезией, она занимает около часа. Хирург выкраивает диск поражённой ткани, укладывает на его место донорский и фиксирует швом, который остаётся в глазу надолго. При послойных методиках вместо шва иногда работает пузырёк воздуха, прижимающий трансплантат изнутри.

Сколько восстанавливается зрение

Быстрого результата ждать не стоит, и это главное, что нужно знать до операции. Первые недели зрение мутное, глаз чувствителен к свету. Дальше сроки такие:

• После сквозной пересадки швы снимают обычно через 9–12 месяцев, иногда позже, а максимальная острота зрения выходит на плато к 12–18 месяцам.
• После DALK швы держат не меньше года, чаще 12–18 месяцев; заметное улучшение приходит за 6–12 месяцев.
• Астигматизм после пересадки — норма, а не осложнение. Его правят очками, жёсткими или склеральными линзами, иногда дополнительной лазерной коррекцией уже после снятия швов.

Весь этот срок пациент капает назначенные препараты и регулярно показывается офтальмологу: приживление контролируют по прозрачности трансплантата и состоянию швов.

Риски и отторжение

Кератопластика остаётся полостной операцией, поэтому у неё есть свой список осложнений: инфекция, расхождение швов, подъём внутриглазного давления, помутнение хрусталика, реже отслойка сетчатки.

Отдельно стоит реакция отторжения: иммунная система распознаёт донорскую ткань как чужую. Её признаки пациент замечает сам — трансплантат мутнеет, глаз краснеет и болит, зрение падает, появляется светобоязнь. При таких симптомах к офтальмологу нужно попасть в тот же день: начатое вовремя лечение чаще всего разворачивает реакцию назад.

Сколько живёт пересаженная роговица

Кератоконус считают одним из самых благополучных показаний к пересадке: пациенты молодые, глаз в остальном здоров, воспаления нет. В опубликованных сериях прозрачность трансплантата после сквозной пересадки сохранялась у 89% пациентов через 10 лет; оценки на двадцатилетнем сроке расходятся от 49% до 93,7% в зависимости от того, что считали конечной точкой.

Если трансплантат со временем мутнеет, операцию повторяют. Повторная пересадка технически сложнее и хуже по прогнозу, чем первая, поэтому кератоконус стараются останавливать раньше — кросслинкингом и подбором жёстких или склеральных линз, а до операции доводить только тогда, когда оптика перестала работать.

Частые вопросы о пересадке роговицы