Классификация дистрофий роговицы

Дистрофия (dystrophy) — сложнейший механизм, в концепции которого лежит нарушение внутриклеточного метаболизма, вызывающий структурные изменения. Характеризуется поражением клеток и межклеточного вещества, в итоге чего меняется формирование органа.

В основе лежит нарушение трофики, то есть комплекса алгоритмов, гарантирующих обмен веществ и поддержание структуры клеток и тканей. Трофические алгоритмы классифицируются на клеточные и внеклеточные, выполняющие специфическую для них функцию.

Внеклеточные механизмы включают систему транспорта продуктов метаболизма (лимфатические и кровеносные микрососуды), систему межклеточных конфигураций мезенхимального происхождения и систему нейроэндокринной регуляции метаболизма. При нарушении звена в алгоритмах трофики может образоваться тот или иной вид дистрофии.

Дистрофия роговицы

Обычно определяются как двусторонние, симметричные, наследственные состояния, которые, по-видимому, практически не связаны с факторами окружающей среды или системными факторами. Начинаются в раннем возрасте, медленно прогрессируют, усиливаются с возрастом и могут стать клинически очевидными только спустя годы. Они часто характеризуются прогрессирующим накоплением отложений.

Эти отложения возникают в результате генетических мутаций, которые приводят к транскрипции аберрантных белков. Мутации в гене– индуцированном трансформирующим фактором роста бета (TGFBI), который приводит к выработке белка кератоэпителина, является важным примером.

У многих пациентов с болезнью оболочки, связанной с отложениями, наблюдаются симптомы рецидивирующей эрозии или ухудшения зрения из-за неправильного астигматизма или помутнения стромы. Это особенно верно, когда патология носит более поверхностный характер, затрагивая комплекс базальной мембраны эпителия.

Однако есть пациенты, у которых ухудшается зрение из-за отека (например, как при эндотелиальной болезни Фукса) или из-за аномалий, не связанных с отложениями (например, болезнью базальной мембраны эпителия); последний пример на самом деле может быть скорее дегенерацией. В целом, эти условия находятся в процессе переопределения и повторной характеристики.

Номенклатура

Чтобы более точно отразить эволюционирующие генетические, клинические и гистологические характеристики дистрофий. Международный комитет по классификации (IC3D) пересмотрел номенклатуру. В этой реклассификации, обновленной в 2015 году, каждая дистрофия классифицируется на 1 из 4 групп:

• эпителиальные и субэпителиальные,
• эпителиально–стромальные TGFBI,
• стромальные,
• эндотелиальные.

Мутации

Хотя, изучение генетики каждой не имеет решающего значения для развития базового понимания этих заболеваний. Довольно важно оценить значение конкретных генетических мутаций. Например, мутации в гене TGFBI приводят к большинству стромальных, связанных с рецидивирующими эрозиями. Кроме того, существуют аномалии, которые выглядят одинаково фенотипически, но различаются генетически; и наоборот, вызванные мутациями в одном и том же гене, могут иметь разные фенотипы.

Во время клинического обследования офтальмологу рекомендуется рассмотреть следующие вопросы, чтобы определить, присутствует ли дистрофия:

• Затронуты ли другие члены семьи?
• Есть ли признаки воспаления (например, стромальные клетки или неоваскуляризация)? Если это так, состояние может не быть дистрофией.
• Присутствуют ли помутнения в обоих глазах, и если да, то являются ли они симметричными или асимметричными?
• В каком слое (слоях) появляются помутнения?
• Есть ли четкие зоны между поражениями?
• Распространяются ли поражения на лимб?
• Является ли оболочка ненормально толстой, тонкой или нормальной толщины?
• Указывает ли морфология поражений на дистрофию?

Обследование биологических родственников, которые сопровождали пациента в офис, может быть показательным, и генетическое тестирование человека или пострадавших членов семьи также может быть полезным. Кажется, что диагностика должна быть простой задачей. Вам просто нужно отметить возраст начала и клинические характеристики, задать вопросы о пострадавших членах семьи, а затем перейти к ближайшему учебнику, чтобы соединить точки.

Но что, если это выглядит не совсем так, как на картинке в учебнике? Что, если схема наследования не имеет смысла? Что еще более неприятно, если состояние имеет несколько названий и множество подтипов или клинических вариантов, которые не все согласны? Внезапно все стало не так просто!

История

На самом деле, как определение, так и классификация были сформированы историческими клиническими данными и закономерностями наследования, которые иногда трудно подтвердить. Сегодня в нашем распоряжении множество инструментов для изучения этиологии заболевания. Гистопатологические исследования улучшились, и современный генетический анализ позволяет нам составить карту хромосомных локусов и даже идентифицировать конкретный ген и мутацию, связанные с каждым заболеванием.

Комплексная классификация

Во время V Всемирного конгресса по роговице, состоявшегося в Вашингтоне, округ Колумбия, в 2005 году, стало очевидно, что существующая на тот момент система классификации была неточной и устаревшей. Имея это в виду, к Обществу обратились с идеей создания комитета для рассмотрения номенклатуры дистрофий. В октябре 2005 года состоялось первое заседание Международного комитета по классификации (IC3D). Его целью была разработка новой системы классификации, объединяющей актуальную информацию о клиническом описании, патологическом обследовании и генетическом анализе.

IC3D разработала шаблон для систематизации наших текущих знаний о каждой аномалии. Каждый шаблон включает название, альтернативные названия, генетическую информацию (например, локус гена ответственной мутации и соответствующий ген), начало, признаки, симптомы, течение, световую микроскопию, просвечивающую электронную микроскопию, конфокальную микроскопию и клинические фотографии. Комитет также классифицировал каждую аномалию на основе уровня имеющихся доказательств, подтверждающих ее существование. IC3D не содержит эпидемиологических данных; однако распространенность редких состояний, таких как дистрофии, обычно либо неизвестна, либо просто оценивается, хотя известно, что многие из них более распространены в определенных группах населения.

Категории:

•при которой ген был картирован и идентифицирован, а конкретные мутации известны;

•была сопоставлена с одним или несколькими конкретными хромосомными локусами, но ген (или гены) еще предстоит идентифицировать;

• четко определенная, которая еще не была сопоставлена с хромосомным локусом;

• эта категория зарезервирована для предполагаемых новых (или ранее документированных) дистрофий, хотя доказательства того, что такие являются отдельными и отчетливыми, пока не убедительны.

Система классификации

Система классификации IC3D организована анатомически. В соответствии с тем, какой слой роговицы поражен. В целом, эти группы включают

• эпителиальные,
• субэпителиальные,
• слой Боумена,
• стромальные
• которые воздействуют на десцеметову мембрану и эндотелий.

Система также группирует болезни вместе, если они имеют общую генетическую связь. Например, было обнаружено более 30 мутаций в гене, индуцируемом трансформирующим фактором роста бета (TGFBI), которые, как было обнаружено, вызывают типы решетчатой дистрофии и гранулярной. Таким образом, они сгруппированы вместе.

Обследования, необходимые для выявления дистрофии

Биомикроскоп

Биомикроскоп (или щелевая лампа) — это инструмент, который обычно используется офтальмологом для осмотра глаз своих пациентов. Он позволяет искать признаки, делать фотографические снимки, которые позволят следить за развитием.

Топография

Это достигается с помощью зеркального топографа, основной функцией которого является измерение « топографической » формы передней поверхности оболочки. Его показания читаются как географическая карта (теплые цвета соответствуют возвышениям, холодные цвета — углублениям). Некоторые топографы могут дать топографическое изображение обеих граней (передней и задней) оболочки : это топографы высоты.

Таким образом, дифференциальная карта дает измерение толщины роговицы в любой точке (пахиметрия) и определение кривизны и преломляющей способности оболочки для адаптации к лечению. Значения заднего возвышения искажаются, когда прозрачность сильно нарушена.

Пахиметрия

Он состоит из измерения толщины оболочки, обозначенной в микронах (μ). Для информации, нормальная имеет диаметр около 12 мм, ее пахиметрия составляет 520 мкм (полмиллиметра) в центре и около 700 мкм по периферии.

Измерение толщины можно получить различными способами :

• с помощью ультразвукового зонда с контактом (принцип ультразвукового исследования)
• с помощью топографии возвышения роговицы (оптическое измерение)
• с помощью интерферометрии (окт)
• с помощью так называемой конфокальной (ЗГТ) или зеркальной микроскопии

Зеркальная микроскопия

Микроскопия speculair e является эталонным методом исследования эндотелия роговицы. Он позволяет проводить качественный и количественный анализ в диагностических, прогностических или с целью простого мониторинга этого одноклеточного слоя, роль которого заключается в поддержании прозрачности роговицы.

ОКТ

Окт позволяет визуализировать локализацию, форму, степень и глубину отложений или аномалии роговицы.

Лечение

В настоящее время методы лечения не могут лечить генетическую причину состояний. Поэтому они стремятся облегчить функциональные признаки дистрофии. Они помогают лечить рецидивирующие эрозии эпителия, снижение остроты зрения, светобоязнь, отек или боль.

Медицинские процедуры (рубцовые средства, смазочные материалы, гиперосмотические средства, повязки для линз) предшествуют хирургическим процедурам от менее инвазивных (фотокератэктомия, пластинчатая кератоэктомия) до более инвазивных (кератопластика). В зависимости от типа может потребоваться междисциплинарное лечение.