Линзы при кератоконусе: какой тип и на какой стадии

Кератоконус делает роговицу неровной, и очки перестают справляться: они исправляют правильный астигматизм, а здесь он неправильный. Контактная линза решает задачу иначе — кладёт поверх деформированной роговицы ровную оптическую поверхность. Дальше начинается выбор, и он сводится к одному числу: диаметру.

Диаметр решает, на что опирается линза

Все жёсткие линзы сделаны из одного класса материалов и работают по одному принципу. Различает их размер, а размер определяет, какой участок глаза принимает нагрузку: сама роговица, граница роговицы и склеры или только склера.

Тип линзы	Диаметр	Опирается на	Слой слезы под центром
Роговичная жёсткая газопроницаемая	8,0–12,8 мм	роговицу	10–50 мкм
Корнеосклеральная	12,9–13,5 мм	роговицу и край склеры	около 100 мкм
Гибридная	14,0–16,0 мм	жёсткий центр над роговицей, мягкий край на лимбе	50–100 мкм
Минисклеральная	13,6–18,0 мм	склеру, роговицы почти не касается	100–200 мкм
Полносклеральная	18,1–24,0 мм	только склеру	200–400 мкм

Отсюда видно главное. Роговичная линза диаметром 9 мм умещается внутри роговицы и давит на её верхушку — ту самую, которая при кератоконусе истончена. Склеральная линза диаметром 20 мм перешагивает роговицу целиком и садится на белок, а под ней остаётся заполненный слезой купол толщиной до 400 микрометров. Роговица в таком куполе не испытывает механической нагрузки вообще.

Какой тип на какой стадии

Показания сформулированы в работах НИИ глазных болезней имени Гельмгольца по применению склеральных и гибридных линз при кератоконусе.

• Роговичные жёсткие газопроницаемые. Первый выбор на I–II стадии, иногда на ранней III. Дают резкое зрение, стоят дешевле остальных, но опираются на верхушку конуса — отсюда дискомфорт и ограничение по времени ношения.
• Гибридные. I–II стадия, ограниченно III. Жёсткий центр даёт оптику, мягкая периферия — переносимость. Подбирают тем, кто не выносит полностью жёсткие линзы. Многое решает форма конуса и то, где расположена его вершина.
• Склеральные. Работают на любой стадии, включая IV, при любой форме конуса, у неоперированных пациентов и после кросслинкинга. Отдельно показаны при синдроме сухого глаза и при непереносимости роговичных линз.
• Мягкие индивидуальные. Только на начальных стадиях, пока роговица остаётся относительно ровной.

Обратите внимание на асимметрию: склеральные линзы покрывают весь диапазон стадий, остальные типы — только часть. Универсальным выбором это склеральные линзы не делает. Они дороже, сложнее в подборе и требуют навыка надевания, поэтому на ранних стадиях подбор начинают с роговичных.

Почему обычные мягкие линзы не работают

Мягкая линза повторяет форму роговицы, как плёнка. При кератоконусе она послушно ложится на конус и воспроизводит его — оптическая неровность остаётся, зрение не улучшается. Слой слезы под мягкой линзой тоньше 50 микрометров, и такой слой ничего не выравнивает.

С торическими линзами история та же. Клинические рекомендации по астигматизму допускают мягкие торические линзы при правильном астигматизме до 3 диоптрий. Кератоконус даёт неправильный астигматизм, у которого оси не перпендикулярны, а сила меняется от точки к точке. Торическая линза рассчитана на две оси и такую картину не описывает.

Жёсткая линза работает потому, что не повторяет роговицу, а заменяет её переднюю поверхность своей собственной. Пространство между линзой и роговицей заполняет слеза, а её показатель преломления близок к показателю роговицы — неровности буквально «утопают» в слёзном слое.

Чего линзы не делают

Ни один тип контактных линз не останавливает кератоконус. Линза улучшает зрение сегодня и никак не влияет на то, будет ли роговица истончаться дальше. Прогрессирование останавливает только кросслинкинг.

Из этого следует практический вывод: подбор линз не отменяет наблюдения. Даже если в линзах вы видите хорошо, кератометрию и толщину роговицы измеряют повторно — иначе прогрессирование обнаружится тогда, когда лечить его будет поздно. Подробнее об этом — в статье о стадиях кератоконуса.

Отдельно про распространённое заблуждение: жёсткие линзы не «исправляют» форму роговицы и не вдавливают конус обратно. Ортокератологические линзы, которые действительно временно меняют форму роговицы, при кератоконусе не применяют.

Как проходит подбор

Линзу при кератоконусе не выбирают по коробке с параметрами. Подбор идёт от карты роговицы.

1. Кератотопография строит карту кривизны и показывает, где расположена вершина конуса. От её положения зависит, сядет ли роговичная линза или сразу нужна склеральная.
2. Оптическая когерентная томография показывает срезы и толщину роговицы.
3. Врач надевает пробную линзу из набора и оценивает посадку: как линза распределяет нагрузку, где касается роговицы, как двигается при моргании.
4. По итогам пробной примерки заказывают индивидуальную линзу с окончательными параметрами.

Подбор занимает несколько визитов, и это нормально: с первой линзы посадка совпадает редко. Готовые линзы из оптики при кератоконусе не работают — параметры конуса индивидуальны.

Риски и режим ношения

• Роговичные линзы механически нагружают верхушку конуса. Отсюда дискомфорт, а при длительном ношении — риск повреждения эпителия в точке контакта.
• Склеральные линзы закрывают роговицу целиком, поэтому кислород поступает только через материал линзы и слой слезы. Слишком толстый слёзный резервуар ухудшает снабжение кислородом, поэтому врач рассчитывает посадку по толщине этого слоя.
• Любые линзы нельзя носить в воде. Акантамёба живёт в водопроводной воде и бассейнах, а вызванный ею кератит лечится тяжело. Промывать линзы водой из-под крана тоже нельзя — только раствором.
• Белковые отложения копятся на поверхности и снижают прозрачность. Отсюда требование к ежедневной очистке и замене раствора.

Практические инструкции по обращению со склеральными линзами — в статьях о том, как их носить и ухаживать и как избежать осложнений. О том, что делают, когда линзы уже не помогают, — в статье о лечении кератоконуса.

Частые вопросы