Ожог роговицы глаза: первые минуты, скорая и ложные признаки «обошлось»

Ожог роговицы повреждает прозрачную переднюю оболочку глаза кислотой, щёлочью, горячим паром, расплавом металла или ультрафиолетом. МКБ-10 собирает такие травмы в рубрику T26: код T26.1 обозначает термический ожог роговицы и конъюнктивального мешка, код T26.6 — химический. Исход зависит не столько от вещества, сколько от того, через сколько минут глаз начали промывать.

Первая помощь: промывать сразу, а не искать инструкцию

Глаз надо промыть немедленно: до приезда врача только это меняет прогноз. Обзор EyeWiki Американской академии офтальмологии называет время до первой струи воды фактором, который сильнее всего влияет на зрительный прогноз. Клинические рекомендации «Ожоги глаз» (2024) требуют промывать конъюнктивальную полость не менее 15 минут водой или 0,9% раствором натрия хлорида и предупреждают: любое промедление может иметь самые негативные последствия для функционального исхода заживления. Merck Manual для врачей ставит планку выше, минимум 30 минут, и уточняет: если стерильного раствора под рукой нет, подходит обычная водопроводная вода.

Действуйте при химическом ожоге так:

• Начните промывать глаз в первые секунды: из-под крана, бутылкой воды, физраствором. Годится любая нетоксичная жидкость.
• Раздвиньте веки пальцами и удерживайте их. Веки при ожоге смыкаются судорожно, и вода стекает мимо глаза.
• Поворачивайте глаз в разные стороны, чтобы жидкость дошла до складок конъюнктивы под верхним и нижним веком.
• Засеките время на телефоне. Четверть часа под струёй тянется долго, поэтому большинство останавливается через минуту-другую, а этого не хватает.
• Заберите с собой упаковку вещества или снимите этикетку на камеру: офтальмологу нужен состав.
• Промывайте глаз и по дороге в клинику, если есть чем.

Промывать стоит, даже если время упущено. В клинических рекомендациях сказано прямо: даже когда после ожога время исчисляется часами, промывание улучшает прогноз. Офтальмолог при этом считает, что на месте глаз промыли плохо, и промывает его заново, ещё до того как расспросит, что случилось.

Чего при ожоге глаза делать нельзя

• Не нейтрализуйте кислоту щёлочью и наоборот. EyeWiki предупреждает: пострадавший, который гасит реагент противоположным веществом, добавляет повреждение и глазу, и коже вокруг.
• Не трите глаз. Трение загоняет частицы глубже и срывает эпителий.
• Не капайте обезболивающее по своей инициативе. Merck Manual допускает одну каплю анестетика перед промыванием, но запрещает анестетики после него: они мешают роговице заживать.
• Не выжидайте до утра. Пауза работает против глаза даже тогда, когда боль стихла.
• Не бросайте промывание ради поиска советов в интернете. Эту страницу лучше дочитать, стоя у крана.

Линзы, порошок и сварка

Контактную линзу снимают как можно раньше. EyeWiki отмечает: линза удерживает вещество у роговицы, и ожог продолжается, несмотря на промывание. Если линза не поддаётся из-за боли и спазма век, глаз промывают прямо поверх неё, а линзу потом уберёт врач.

Частицы порошка — извести, цемента, бытовой химии — застревают под веком и в сводах конъюнктивы и жгут ткань дальше, пока вы промываете глаз. Merck Manual предписывает офтальмологу осмотреть своды и вымести остатки вещества влажным тампоном. Дома из этого следует одно: промывайте дольше обычного и не трите глаз.

Ожог от сварки ведёт себя иначе, промывать там нечего: вещество в глаз не попадало. Про него читайте дальше, в разделе про ультрафиолет.

Отдельный случай — ожог вместе с ранением, когда в глазу застрял осколок или зияет открытая рана. Тактика при травме роговицы отличается, и разбирает её отдельная страница про повреждение роговицы.

Когда звонить 103, а когда ехать к офтальмологу

Клинические рекомендации направляют в стационар все ожоги средней тяжести, тяжёлые и особо тяжёлые. Степень пострадавший не определит, поэтому ориентируйтесь на обстоятельства травмы, а не на самочувствие.

Вызывайте скорую, если:

• в глаз попала щёлочь: чистящее средство, аммиак, известь, цемент, отбеливатель;
• зрение упало, роговица помутнела или глаз побелел;
• боль исчезла быстро, а глаз при этом выглядит повреждённым;
• ожог захватил оба глаза, кожу лица или дыхательные пути;
• пострадал ребёнок.

Промывать не прекращайте, пока едет скорая, и скажите об этом диспетчеру сразу. Остальным пострадавшим нужен офтальмолог в тот же день, даже если после промывания стало легче. Ожог от сварки или от солнца на снегу тоже требует осмотра: без щелевой лампы поверхностный дефект эпителия от глубокого повреждения не отличить.

Почему стихшая боль — плохой признак

Ожог обманывает пострадавшего. Сразу после травмы разворачивается роговичный синдром: режет глаз, текут слёзы, свет становится невыносимым, веки смыкаются сами. Дальше боль ведёт себя нелогично, и клинические рекомендации формулируют это жёстко: боль может быть преходящим симптомом и нередко выражена обратно пропорционально тяжести поражения. При особо тяжёлом ожоге боль, светобоязнь, слезотечение и блефароспазм пропадают совсем, потому что ожог разрушил чувствительные окончания роговицы.

Прозрачный глаз обманывает так же. При тяжёлых и особо тяжёлых химических ожогах роговица остаётся достаточно прозрачной, а зрение острым первые дни и даже недели. Ни прозрачность роговицы, ни острота зрения поэтому не служат надёжным критерием тяжести, и в клинических рекомендациях это оговорено отдельно.

Офтальмолог опирается на другие признаки: роговица и лимб теряют чувствительность, конъюнктива вокруг роговицы бледнеет, меняется картина передней камеры, мутнеет хрусталик. Побледнела конъюнктива — значит, обескровлена перилимбальная зона, полоса шириной до 3 мм вокруг роговицы. В ней живут лимбальные эпителиальные стволовые клетки, которые обновляют эпителий роговицы. Классификация оценивает тяжесть ожога именно по ширине обескровленного участка: чем больше окружности лимба пострадало, тем меньше клеток уцелело.

Для пострадавшего вывод один. Если через час после химического ожога стало легче, к офтальмологу всё равно надо. «Перестало болеть» и «вижу нормально» признаками благополучия не служат.

Щёлочь, кислота, пар и ультрафиолет: чем ожоги отличаются

Щелочной ожог опаснее прочих. Щёлочи растворяются и в воде, и в жирах, поэтому быстро проходят сквозь клеточные мембраны и вызывают колликвационный некроз: ткань размягчается, и вещество уходит вглубь. Кислота действует иначе, она свёртывает белки и образует плотный струп, а струп мешает ей проникать дальше. На щёлочи EyeWiki относит около 60% химических травм глаза: они составляют основу чистящих средств и стройматериалов.

Термический ожог чаще достаётся веку, а не роговице. Merck Manual объясняет это рефлексом моргания: глаз успевает закрыться в ответ на жар. Термические ожоги конъюнктивы и роговицы в большинстве случаев протекают легко и заживают без серьёзных последствий.

Ультрафиолетовый ожог, он же электроофтальмия у сварщиков и снежная слепота у лыжников, начинается с задержкой. EyeWiki называет задержку абсолютно характерным признаком фотокератита: глаз разболится через полчаса, а иногда только через 12 часов после сварки без маски или дня на снегу. Роговичный эпителий при этом восстанавливается за 24–72 часа.

Химические ожоги дают 60–80% всех ожогов органа зрения, и в промышленных районах 65–75% таких травм люди получают на работе, там же, где вопрос заранее решают очки и маска.

Четыре степени ожога и что они значат для зрения

Минздрав РФ использует классификацию Пучковской и Непомящей 1973 года: ожоги делятся на четыре степени по глубине и на четыре вида по тяжести. Кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии в 2020 году добавила к оценке ширину обескровленного участка вокруг лимба и связала с ней исход.

• Лёгкий ожог, I степень: страдает эпителий, роговица эродирована. Такой ожог заживает полностью.
• Ожог средней тяжести, II степень: мутнеют поверхностные слои роговицы, конъюнктива обескровлена поверхностно. Роговица частично конъюнктивизируется, предметное зрение сохраняется.
• Тяжёлый ожог, III–IV степень: мутнеет строма, глубокая ишемия охватывает половину или три четверти окружности лимба. После такого ожога остаётся сосудистое бельмо.
• Особо тяжёлый ожог, IV степень: роговица белеет больше чем наполовину, ишемия захватывает свыше трёх четвертей лимба, мутнеет хрусталик. Исход рекомендации называют сомнительным.

Тяжесть ожога в целом задаёт самый пострадавший участок: веко, роговица или конъюнктива.

Сколько длится наблюдение после ожога

Ожог не заканчивается выпиской из стационара. Если роговица не покрылась эпителием к концу второй недели, офтальмолог меняет лечение. Наблюдаться придётся дольше, чем ждут пациенты. После лёгкого ожога офтальмолог осматривает пациента не реже раза в неделю в течение месяца. Всем, кто перенёс ожог глаза, клинические рекомендации предписывают наблюдаться у офтальмолога по месту жительства несколько месяцев, до года: врач контролирует внутриглазное давление и состояние оболочек глаза.

Тяжёлый ожог оставляет после себя помутнение роговицы и бельмо. Зрение при таком исходе возвращает хирургия: офтальмохирурги пересаживают лимбальные стволовые клетки, выполняют кератопластику, при двусторонних послеожоговых бельмах прибегают к кератопротезированию. Отдельно угрожает инфекция: химический ожог стоит в ряду причин, которые запускают бактериальный кератит.