Кератоконус: как распознать и чем остановить истончение роговицы

Кератоконус — невоспалительная болезнь роговицы: её каркас слабеет, ткань истончается и постепенно вытягивается конусом. Роговица теряет правильную сферу, лучи собираются на сетчатке вразнобой, и зрение падает так, что обычные очки чёткости уже не дают.

МКБ-10 обозначает кератоконус кодом H18.6, МКБ-11 — кодом 9A78.50. Классическая оценка распространённости — один случай на 2000 человек; обследования на томографе дают цифры выше: у жителей Германии 40–80 лет кератоконус нашли у одного из 204 (0,49%), а систематический обзор свёл данные разных стран к 0,24%.

Что происходит с роговицей

Роговица держит форму за счёт плотно уложенных коллагеновых волокон. При кератоконусе эти связи слабеют, и внутриглазное давление постепенно выдавливает истончённый участок наружу. Форму роговица сама не восстанавливает: процесс идёт в одну сторону, поэтому лечение направлено на то, чтобы его остановить.

Болезнь захватывает оба глаза, но несимметрично — один опережает второй на месяцы или годы. Из-за этого кератоконус долго маскируется: пока второй глаз компенсирует, человек списывает размытость на усталость и монитор.

Кератоконус — это истончение и выпячивание роговицы, при котором очки перестают давать чёткость

Типы кератоконуса

Офтальмологи разделяют кератоконус по происхождению — от этого зависит и тактика врача, и прогноз.

• Первичный кератоконус развивается сам по себе, чаще с подросткового возраста. Это основная форма, о ней идёт речь дальше в статье.
• Вторичная кератэктазия появляется после лазерной коррекции зрения, когда роговица истончена операцией. Врачи описывают её отдельно — подробности собраны в статье про кератэктазию.
• Задний кератоконус — редкая врождённая аномалия, при которой изменена задняя поверхность роговицы. Она не прогрессирует так, как классический кератоконус; разбор — в материале про задний кератоконус.

Острый кератоконус в эту классификацию не входит: это не отдельный вид болезни, а её осложнение — про него ниже отдельный раздел.

Причины и что ускоряет болезнь

Единой причины медицина пока не назвала, хотя кератоконус описан ещё в XIX веке. Зато набор факторов, которые повышают риск, изучен неплохо, и один из них человек контролирует сам.

• Привычка тереть глаза. Мета-анализ показал шестикратный рост риска кератоконуса у тех, кто трёт глаза (отношение шансов 6,46), а многофакторный анализ отдельного исследования дал ещё большую цифру — 15,11. Это самый весомый фактор, на который влияет сам пациент.
• Аллергия и атопия. Астма, экзема, аллергический ринит связаны с кератоконусом (отношение шансов около 5,3) — во многом потому, что зуд заставляет тереть глаза.
• Наследственность. Кератоконус нередко встречается у кровных родственников; обзор роли генетики в развитии кератоконуса — в отдельной статье.
• Синдром Дауна. У людей с синдромом Дауна кератоконус встречается более чем в сто раз чаще, чем в общей популяции.
• Апноэ сна и болезни соединительной ткани. Исследования находят у пациентов с кератоконусом повышенный риск ночного апноэ; синдром Марфана и родственные дисплазии тоже упоминают среди сопутствующих состояний.

Число выявленных случаев в клиниках растёт, но это не обязательно рост заболеваемости: топография и томография роговицы стали доступнее, и болезнь ловят на той стадии, где раньше писали «астигматизм».

Симптомы, по которым узнают кератоконус

Первые жалобы обычно приходятся на молодой возраст: по данным клинических серий, средний возраст начала болезни — 18,4 года, а к врачу пациент попадает в среднем в 25,1 года. К тридцати годам прогрессирование у большинства замедляется, хотя останавливается не у всех.

• Зрение садится на одном глазу заметно раньше, чем на втором.
• Очки приходится менять раз в несколько месяцев, и новые всё равно не дают чёткости.
• Предметы двоятся и обрастают контурами, вокруг фонарей появляются ореолы.
• Глаза плохо переносят яркий свет, краснеют и быстро устают.
• Автоматический рефрактометр от визита к визиту показывает разный, «неправильный» астигматизм.

На ранних стадиях картина похожа на обычный астигматизм, и это главная ловушка: без топографии роговицы кератоконус пропускают. На поздних стадиях конус видно уже при осмотре.

Стадии заболевания

Самая распространённая классификация делит кератоконус на четыре стадии — от почти незаметных изменений, которые правятся очками, до терминальной, где роговица мутнеет и обсуждают пересадку. Границы стадий врач считает по кератометрии и толщине роговицы: цифры и разбор каждой стадии собраны в статье про стадии кератоконуса.

Практический смысл стадии один: она определяет метод. Очки и мягкие линзы работают в начале, жёсткие газопроницаемые и склеральные — дальше, хирургия — там, где оптика уже не справляется.

Острый кератоконус — осложнение, о котором нужно знать

Острый кератоконус, он же роговичный гидропс, развивается редко: обзор в Indian Journal of Ophthalmology (2024) приводит частоту 2,4–3% пациентов с кератоконусом, клинические серии — 2,6–2,8%, а национальное исследование Fang и соавторов (Eye, 2015) оценило годовой риск в 1,43 случая на 1000 пациентов.

Механизм такой: десцеметова оболочка надрывается, влага из передней камеры проходит в строму, роговица резко отекает и мутнеет. Пациент чувствует боль и резь, глаз краснеет, свет становится невыносимым, зрение падает за считаные часы.

Состояние проходит само, но небыстро: при консервативном ведении Американская академия офтальмологии называет срок 2–4 месяца, обзоры допускают до полугода. Введение газа в переднюю камеру (SF₆ или C₃F₈) сокращает срок в среднем до 4–8 недель. Подробный разбор — в статье про острый кератоконус; при такой симптоматике к офтальмологу нужно попасть в тот же день.

Как ставят диагноз

Проверкой остроты зрения кератоконус не подтверждают — она только повод копать дальше. Диагноз собирают из приборных методов, и главный из них измеряет форму роговицы.

• Кератотопография строит карту кривизны роговицы и ловит конус ещё до жалоб — как читают такую карту, разобрано в материале про кератотопографию.
• Пахиметрия измеряет толщину роговицы в точках и показывает, где она истончилась; метод описан в статье про пахиметрию.
• Биомикроскопия на щелевой лампе показывает кольцо Флейшера, стрии Фогта и помутнения — прямые признаки кератоконуса.
• Оптическая когерентная томография роговицы даёт послойный срез и помогает отличить кератоконус от других истончений.
• Скиаскопия и рефрактометрия фиксируют неправильный астигматизм, который меняется от визита к визиту.

Что именно делают на приёме и в каком порядке — собрано в разделе диагностики.

Чем лечат кератоконус

Лечение решает две разные задачи: вернуть зрение здесь и сейчас и остановить прогрессирование. Оптика отвечает за первое, кросслинкинг — за второе, хирургия подключается там, где роговица уже деформирована сильно.

• Очки и мягкие линзы справляются на первой стадии, пока астигматизм умеренный.
• Жёсткие газопроницаемые и склеральные линзы перекрывают неровную роговицу собственной ровной поверхностью и дают чёткость там, где очки бессильны. Какие бывают и кому подходят — в статье про линзы при кератоконусе.
• Кросслинкинг укрепляет коллаген роговицы рибофлавином и ультрафиолетом. В рандомизированных исследованиях процедура удерживает болезнь от прогрессирования у большинства пациентов; врачи назначают её при подтверждённом прогрессировании, толщине роговицы примерно от 400 мкм и без грубых помутнений в центре. Механика метода — в материале про кросслинкинг.
• Интрастромальные кольца имплантируют в толщу роговицы, чтобы выровнять её профиль. Кокрейновский обзор отмечает: прямых сравнений колец с очками и линзами в рандомизированных исследованиях нет, поэтому выводы строят на сериях наблюдений — они показывают рост остроты зрения и уменьшение кератометрии.
• Кератопластика — пересадка роговицы, к которой прибегают на поздних стадиях. Кератоконус считается одним из самых благополучных показаний: в опубликованных сериях прозрачность трансплантата сохраняется у 89% пациентов через 10 лет, оценки на двадцатилетнем сроке расходятся от 49% до 93,7% в зависимости от критериев.

Препарата, который убирает кератоконус, не существует. Капли и витаминные комплексы снимают сухость и дискомфорт, но форму роговицы не меняют. Полный разбор методов — на странице про лечение кератоконуса.

Лазерная коррекция при кератоконусе

Привычная лазерная коррекция при кератоконусе не проводится. LASIK снимает часть роговицы, а она и без того истончена, поэтому кератоконус входит в противопоказания к рефракционным операциям.

Лазер применяют иначе: фоторефракционную кератэктомию сочетают с кросслинкингом, чтобы сгладить поверхность и одновременно укрепить её. Такой вариант обсуждают на ранних стадиях и только при достаточном запасе толщины роговицы.

Лечится ли кератоконус дома

Домашними средствами кератоконус не останавливают. Увлажняющие капли, гимнастика и диета влияют на комфорт, но не на форму роговицы и не на прочность её коллагена.

Единственное, что человек делает дома с реальной пользой, — перестаёт тереть глаза и лечит аллергию, из-за которой они чешутся. По силе влияния на риск эта привычка обгоняет большинство остальных факторов.

Прогноз

Кератоконус относят к хроническим болезням: методов, которые возвращают роговице исходную форму, пока нет. Задача лечения другая — остановить истончение и сохранить зрение теми средствами, которые подходят конкретной стадии.

Ранняя диагностика меняет прогноз сильнее всего: кросслинкинг работает тем лучше, чем раньше его сделали, а на терминальной стадии выбор сужается до пересадки. Поэтому при подозрении на кератоконус офтальмологи назначают повторную топографию через несколько месяцев — по двум снимкам видно, движется болезнь или стоит.

Кератоконус в отдельных ситуациях

• Кератоконус у ребёнка течёт быстрее, чем у взрослого, и требует более раннего вмешательства — разбор в статье про кератоконус у детей.
• Диагноз влияет на категорию годности к военной службе: он отнесён к пункту «б» статьи 30 Расписания болезней — подробности в материале про кератоконус и армию.
• Часть лечения можно получить бесплатно: кросслинкинг по ОМС, пересадку роговицы по квоте — маршрут описан в статье про лечение кератоконуса по ОМС.

Частые вопросы о кератоконусе

Записаться на прием

На нашем портале можно задать вопрос офтальмологу по кератоконусу — автору сайта — через форму ниже или записаться на консультацию по телефону.