Как глаукома связана с кератоконусом?

Глаукома повреждает зрительный нерв и постепенно сужает поле зрения. Опасна она тем, что идёт молча: человек замечает потерю, когда часть волокон зрительного нерва уже погибла, а погибшие волокна не восстанавливаются.

Эта страница нужна прежде всего пациентам с кератоконусом. У них глаукому пропускают чаще, чем у остальных, и причина не в самой болезни, а в том, что тонкая роговица искажает измерение давления. Разбор этой ловушки — во второй половине статьи.

Как проявляется глаукома

Открытоугольная форма встречается чаще всего и годами не даёт жалоб: поле зрения сужается с периферии, а центральное зрение долго остаётся нормальным. Человек не видит разницы, потому что второй глаз закрывает выпавшие участки.

Закрытоугольный приступ выглядит иначе и разворачивается за часы: резкая боль в глазу и половине головы, радужные круги вокруг источников света, затуманивание, покраснение, иногда тошнота и рвота. Это неотложное состояние, при нём едут к офтальмологу немедленно.

Кто в группе риска

• Возраст после сорока лет.
• Глаукома у кровных родственников.
• Повышенное внутриглазное давление в прошлых замерах.
• Тонкая роговица — она же занижает результат тонометрии.
• Близорукость высокой степени, диабет, сердечно-сосудистые болезни.
• Длительный приём глюкокортикоидов, в том числе в каплях.

Как ставят диагноз

Одного измерения давления мало: глаукома бывает и при нормальных цифрах. Офтальмолог собирает картину из нескольких методов.

• Тонометрия измеряет внутриглазное давление.
• Пахиметрия даёт толщину роговицы, без которой цифру давления трактуют неверно.
• Периметрия показывает выпавшие участки поля зрения.
• Осмотр диска зрительного нерва и ОКТ оценивают, сколько нервных волокон осталось.
• Гониоскопия определяет, открыт угол передней камеры или закрыт, — от этого зависит тактика.

Чем лечат

Лечение снижает внутриглазное давление до уровня, при котором зрительный нерв перестаёт страдать. Начинают обычно с капель, дальше по показаниям идут лазерные методики и операции, создающие новый путь оттока жидкости. Конкретную схему подбирает офтальмолог: препараты различаются механизмом и противопоказаниями.

Утраченное поле зрения лечение не возвращает, поэтому вся ставка — на раннее выявление. После сорока лет офтальмологи советуют проверять давление и диск зрительного нерва регулярно, а при глаукоме у родственников — начинать раньше.

Связь между глаукомой и кератоконусом

Кератоконус — заболевание, при котором роговица глаза истончается и принимает коническую форму. Кератоконус искажает зрение и повышает светочувствительность, но само внутриглазное давление (ВГД) не поднимает. Сложность в другом: истончённая роговица с изменённой биомеханикой искажает результат тонометрии.

Почему при кератоконусе сложно измерить ВГД

Аппланационная тонометрия измеряет силу, которая нужна, чтобы сплющить участок роговицы. Тонкая и податливая роговица сопротивляется слабее, поэтому прибор показывает цифру ниже истинной. Обзор методов измерения ВГД при кератоконусе формулирует вывод прямо: тонометрия по Гольдману при кератоконусе, судя по имеющимся данным, занижает реальные значения давления.

Центр кератоконуса в Хомбурге разобрал 246 глаз с кератоконусом и сравнил тонометр Гольдмана, анализатор ORA и Corvis ST (журнал Cornea, 2023). Показания тонометра Гольдмана в этой работе зависели от толщины роговицы, а биомеханически скорректированное давление bIOP по Corvis ST — нет. Авторы предложили практическое правило: к результату тонометра Гольдмана при кератоконусе прибавлять минимум 2 мм рт. ст.

Отсюда главный риск, и он обратен расхожему представлению. Опасность не в том, что кератоконус поднимает давление, а в том, что при кератоконусе глаукому легко пропустить: тонометр показывает спокойную цифру, давление считают безопасным, а зрительный нерв тем временем повреждается. Механизм и поправки на толщину подробно разобраны на странице «Тонкая роговица: не диагноз, а три решения врача».

Какие приборы точнее. Исследование в British Journal of Ophthalmology (2008) сравнило четыре тонометра на 76 глазах с кератоконусом и 118 здоровых глазах. Наиболее подходящими для кератоконуса авторы назвали динамическую контурную тонометрию Pascal и роговично-компенсированное давление IOPcc по анализатору ORA. Там же показано, что на точность аппланационных методов биомеханика роговицы — гистерезис и фактор резистентности — влияет сильнее, чем сама по себе толщина.

Что это значит на приёме: при кератоконусе одной цифры внутриглазного давления мало.

• Просите фиксировать в заключении толщину роговицы в микрометрах рядом с показателем ВГД.
• Уточняйте, каким прибором измеряли давление: цифры разных приборов между собой несопоставимы.
• Обсудите с офтальмологом осмотр диска зрительного нерва и проверку поля зрения — эти методы от толщины роговицы не зависят.