Лечение кератоконуса

Лечение кератоконуса решает две разные задачи, и пациенты часто их путают. Первая — остановить истончение роговицы. Вторая — вернуть чёткость зрения. Один метод редко закрывает обе, поэтому врач почти всегда выстраивает лечение поэтапно: сначала стабилизация, потом коррекция.

Разберём, как офтальмолог выбирает метод, какие цифры при этом решают дело и чего от каждого способа стоит ждать, а чего не стоит.

От чего зависит выбор метода

Единого алгоритма ведения пациентов с кератоконусом пока не существует, тактику подбирают под конкретный глаз. Врач опирается на четыре параметра.

• Стадия заболевания. На I–II стадии выбор широкий. На IV стадии остаётся хирургия, и заметно улучшить зрение при этом удаётся не всегда.
• Толщина роговицы. Ключевая цифра всей темы. Стандартный дрезденский протокол кросслинкинга требует не менее 400 мкм после снятия эпителия. Тоньше — стандартный протокол не проводят, рассматривают модифицированные методики. Порог в 400 мкм совпадает с границей между второй и третьей стадией кератоконуса.
• Прогрессирует ли болезнь. Если роговица истончается, приоритет отдают стабилизации. Если процесс стоит, операция не оправдана, и разумнее подобрать коррекцию и наблюдаться.
• Прозрачность центра роговицы. Помутнения и рубцы в центральной зоне закрывают дорогу к сегментам и выводят вперёд пересадку.

Решение принимает врач после кератотопографии и пахиметрии. Отзывы других пациентов тут бесполезны: при одинаковом диагнозе тактика на двух глазах может отличаться.

Методы, которые останавливают болезнь

Кросслинкинг роговичного коллагена

Кросслинкинг укрепляет роговицу и тормозит её деформацию. Роговицу пропитывают рибофлавином (витамин B2, 0,1% раствор в 20% декстране) и облучают ультрафиолетом. Между коллагеновыми волокнами образуются дополнительные связи, ткань становится прочнее и хуже поддаётся давлению изнутри глаза.

Метод предложил немецкий офтальмолог Тео Зайлер в 1997 году, первые успешные клинические испытания опубликовали в 2003-м. В США процедуру разрешили только в 2016 году. То есть за кросслинкингом стоит более двадцати лет наблюдений, а не пара лет практики.

Процедура амбулаторная, идёт под местной анестезией. Дискомфорт держится первые несколько дней. По данным восьмилетнего наблюдения российских клиник кросслинкинг удерживает болезнь почти у 90% пациентов, прогрессирование после процедуры описывают в 7,6% случаев. Осложнения встречаются у 2,9% оперированных: инфекция, рубцевание, замедленное заживление, реактивный иридоциклит. В отдельных сериях частота каждого конкретного осложнения не превышает 0,4%.

Цифру «95–98% успеха» часто повторяют сайты клиник, но первичного исследования за ней нет. Клинические рекомендации «Кератоконус (кератэктатические заболевания)» 2023 года никакого процента не называют — они называют кросслинкинг единственным методом, который стабилизирует роговицу и снижает потребность в пересадке.

Со снятием эпителия и без: разница в результате втрое

Классический дрезденский протокол требует снять эпителий — верхний слой роговицы. Снятие эпителия делает первые дни болезненными, поэтому появились трансэпителиальные методики, где эпителий оставляют, а рибофлавин проводят через него. Пациенты выбирают второй вариант из-за лёгкого восстановления, и здесь их ждёт подвох.

Российское исследование сравнило оба протокола: после стандартного кросслинкинга со снятием эпителия болезнь прогрессировала примерно у 10% пациентов за восемь лет, после трансэпителиального с ионофорезом — у 44% за два года. Разница почти четырёхкратная. Спрашивайте у хирурга, какой протокол он планирует, и на каком основании.

Чего кросслинкинг не делает. Он не возвращает роговице прежнюю форму и не заменяет очки или линзы. Зрение после процедуры у части пациентов улучшается, но задача метода другая: удержать болезнь на текущей стадии. Планировать кросслинкинг как способ «снова видеть как раньше» не стоит.

Эффективность выше на ранних стадиях. При развитом кератоконусе с сильным истончением процедуру уже не выполняют.

Методы, которые улучшают зрение

Контактные линзы

Линзы не лечат кератоконус и не тормозят его. Они формируют перед деформированной роговицей ровную оптическую поверхность, и человек начинает видеть чётко. В России применяют пять типов, разбор с диаметрами и показаниями по стадиям — в статье о линзах при кератоконусе.

• Мягкие индивидуальные линзы для кератоконуса. Подходят на ранних стадиях, пока деформация небольшая.
• Гибридные линзы. Жёсткий центр даёт оптику, мягкая периферия — переносимость. Вариант для тех, кто не носит полностью жёсткие.
• Жёсткие газопроницаемые роговичные линзы. Самый распространённый вариант при кератоконусе. Держат форму и сглаживают неровности роговицы.
• Жёсткие корнеосклеральные линзы. Опираются частично на роговицу, частично на склеру.
• Склеральные линзы. Опираются только на склеру и не касаются роговицы вообще. Выручают при выраженной деформации и непереносимости роговичных линз.

Подбор всегда индивидуальный и занимает не один визит. Самостоятельно менять тип линз или режим ношения при кератоконусе нельзя: неправильная посадка ухудшает состояние поверхности глаза.

Имплантация интрастромальных сегментов

Хирург формирует в толще роговицы каналы и вводит туда дуги из полиметилметакрилата. Сегменты подпирают роговицу со стороны, противоположной вершине конуса, и уплощают её. Астигматизм уменьшается, зрение становится чётче.

Обязательные условия — прозрачная центральная зона роговицы и достаточная толщина стромы в зоне канала. Операция идёт под местной анестезией и не затрагивает центр роговицы.

Сильная сторона метода в обратимости. Если результат не устроил или возникли осложнения, сегменты извлекают, и глаз возвращается к дооперационным показателям. Риска отторжения нет, материал инертный.

Чего сегменты не делают. Они не останавливают прогрессирование, поэтому их часто ставят вместе с кросслинкингом или после него. Отдельный минус в высокой стоимости операции.

Факичные интраокулярные линзы

Тонкую линзу помещают внутрь глаза, между хрусталиком и радужкой. Кератоконус она не лечит — её ставят, чтобы убрать сопутствующую близорукость и астигматизм, когда роговица уже стабилизирована.

Условие для операции: рефракция должна быть стабильной. Клинические рекомендации 2023 года допускают рефракционное вмешательство после кросслинкинга не ранее чем через полгода и только при подтверждённой стабилизации. На практике хирурги ждут дольше: в исследованиях МНТК имени Фёдорова линзы имплантировали через 10–12 месяцев после процедуры, потому что окончательно форма роговицы устанавливается к концу первого года. Полгода — нижняя допустимая граница, а не рекомендуемый срок.

Стабилизацию подтверждают не календарём, а измерениями: кератометрия и толщина роговицы не меняются на нескольких последовательных приёмах, сферический эквивалент и цилиндр держатся на месте. Пока показатели плывут, силу линзы рассчитать точно нельзя — зрение после имплантации снова уедет.

Лазерная коррекция в сочетании с кросслинкингом

Отдельно лазерную коррекцию при кератоконусе не делают: она снимает ткань, а роговица и без того истончена. Применяют связку — фоторефракционная кератэктомия (ФРК) вместе с кросслинкингом, чтобы одновременно сгладить поверхность и укрепить ткань.

Такой вариант рассматривают только при достаточном запасе толщины роговицы и на ранних стадиях. При выраженном истончении, рубцах и активном воспалении метод не подходит.

Радиальная кератотомия

Хирург наносит на роговицу радиальные надрезы алмазным ножом, и под действием внутриглазного давления её форма меняется. В России метод применяют редко: результат трудно предсказать, а осложнений много — гиперметропический сдвиг, вторичный астигматизм, дальнейшее истончение и перфорация роговицы.

Когда остаётся пересадка роговицы

Кератопластику выполняют, когда остальные способы уже не работают: роговица сильно деформирована или помутнела, зрение не поддаётся коррекции. Различают два варианта.

• Сквозная кератопластика — центральную часть роговицы заменяют донорской целиком. Операция высокого риска, её успех зависит от возраста и состояния организма пациента.
• Глубокая послойная кератопластика — пересаживают верхние слои, а собственный эндотелий пациента сохраняют. За счёт этого риск отторжения трансплантата ниже. Метод только входит в широкую практику.

Минусы кератопластики стоит знать до операции, а не после:

• трансплантат может отторгнуться, и срок его службы ограничен;
• после операции почти всегда остаётся хирургический астигматизм, часто и близорукость;
• риск инфекции сохраняется долго;
• в роговице прорастают новые сосуды, и иммунная система получает прямой доступ к трансплантату;
• донорский материал не всегда доступен, а сама операция дорогая.

Главное разочарование пациентов — острота зрения после пересадки. По данным бостонского профессора Перри Розенталя, больше 40% пациентов после кератопластики продолжают пользоваться коррекцией, а их острота зрения в среднем составляет 0,4. Пересадка возвращает прозрачную роговицу, но не гарантирует зрение без очков и линз.

Сколько длится восстановление

Сроки различаются на порядок, и это стоит учитывать при планировании работы и поездок.

Метод	Когда возвращается привычный режим
Кросслинкинг	эпителий заживает за несколько дней, стабилизация роговицы идёт неделями
Интрастромальные сегменты	первые улучшения в течение пары недель, окончательный результат примерно к двум месяцам
Кератопластика	швы снимают через 6–12 месяцев, всё это время зрение нестабильно

После любого метода нужны регулярные осмотры офтальмолога и контрольная кератотопография. Кератоконус не «закрывается» одной операцией.

Что нельзя делать при кератоконусе

• Тереть глаза. Механическое трение ускоряет деформацию роговицы. Это единственная привычка с доказанной связью с прогрессированием, и отказаться от неё важнее любых витаминов.
• Терпеть аллергический зуд. Зуд заставляет тереть глаза, круг замыкается. Аллергию лечат, а препараты подбирает офтальмолог.
• Подбирать линзы самостоятельно и менять режим ношения без контроля врача.
• Капать «укрепляющие» капли по совету из интернета. Гормональные и антибактериальные препараты без назначения опасны.
• Оставлять глаза без защиты от ультрафиолета в яркую погоду.
• Рисковать ударом по глазу в контактных видах спорта, особенно после операций на роговице.

Капли, витамины и народные средства

Препаратов, которые устраняют кератоконус, не существует. Капли и витаминные комплексы врач назначает, чтобы снять сухость и дискомфорт или подготовить глаз к процедуре, но форму роговицы они не меняют.

Народные рецепты с форумов при кератоконусе бесполезны и вдобавок отнимают время. Пока человек делает примочки, роговица продолжает истончаться, а окно, в котором ещё работает щадящий кросслинкинг, закрывается. Запущенный кератоконус ведёт к резкой потере зрения.

Лечение кератоконуса в домашних условиях невозможно. Дома можно только соблюдать назначения и не тереть глаза.